曲 丹，劉 洋，孟 一，尚青華，徐 浩

隨著對動脈硬化危險因素的深入認識及積極控制，慢性心血管病的一級預防取得了令人鼓舞的進展。然而，急性心血管事件（ACE）卻不斷上升，這不僅增加了患者生命健康的危害程度，同時也不斷增加家庭和社會的負擔。傳統(tǒng)的疾病評估模型有助于研究大樣本人群的遠期預后，但不足以預告近期事件。中醫(yī)證候是患者個體、疾病以及社會、心理等綜合因素相互作用、相互影響的外在表征，對于構建基于整體觀、系統(tǒng)論的預警體系具有重要意義。本研究基于臨床流行病學的前瞻性隊列研究，結合臨床事件隨訪，從研究患者的危險因素和中醫(yī)證候入手，較全面分析了冠心?。–HD）穩(wěn)定期患者各種情況與發(fā)生急性心血管事件的關系，建立早期預警模型，并應用ROC 曲線評估該效能。

1 資料與方法

1.1 診斷標準 冠心病診斷標準采用國際心臟病學會及世界衛(wèi)生組織臨床命名標準化聯(lián)合專題組報告《缺血性心臟病的命名及診斷》制定標準［1］。冠心病辨證分型標準采用1990年中國中西醫(yī)結合學會心血管學會1990年10月修訂的“冠心病中醫(yī)辨證標準”進行臨床辨證［2］。急性心血管事件定義：心源性死亡；非致命性心肌梗死；復蘇成功的心臟驟停；腦卒中；需行血運重建術；因不穩(wěn)定型心絞痛或心衰住院。

1.2 納入標準 符合診斷標準；既往有陳舊心肌梗死病史或經(jīng)冠脈造影檢查證實至少有一支冠脈血管狹窄≥50%；臨床表現(xiàn)為無癥狀、穩(wěn)定型心絞痛、急性冠脈綜合征超過1個月病情穩(wěn)定者；年齡≤80歲；簽署知情同意書。排除標準：近1個月內有感染、發(fā)熱、創(chuàng)傷、燒傷、手術史；活動性結核病或風濕免疫疾病患者；嚴重心力衰竭，左室射血分數(shù)（LVEF）＜35%者；合并嚴重瓣膜疾病或心肌?。缓喜乐芈璺?、肺心病或呼吸衰竭患者；已知的腎功能不全，男性血清肌酐＞2.5mg／dL（221μmol／L），女性血清肌酐＞2.0mg／dL（177μmol／L）；已知的肝功能不全，基礎肝酶監(jiān)測＞正常值的3倍或合并肝硬化；嚴重造血系統(tǒng)疾??；嚴重精神病患者；惡性腫瘤；臟器移植；預期壽命小于3 年者。剔除標準：患者依從性差，不愿配合信息調查和隨訪者；脫落：電話變動，未能進行隨訪者；合并惡性疾病，預期生存期＜1年者。

1.3 一般資料 選擇2007年10月—2009年9月就診于衛(wèi)生部中日友好醫(yī)院心血管病中心門診的冠心病患者397例。

1.4 觀察指標 詳細記錄病例報告（CRF）表和進行實驗室檢查。CRF表中詳細記錄患者體質特點、個人史、合并病，中醫(yī)癥狀、體征、舌象、脈象、辨證分型，理化檢查指標，治療情況等。冠脈造影及介入情況通過查閱患者住院病歷獲得。一年之后進行隨訪，記錄事件的發(fā)生情況。數(shù)據(jù)管理采用My server5.0工具進行數(shù)據(jù)管理，并采用雙人錄入，確保錄入準確。

1.5 統(tǒng)計學處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件。首先對各危險因素進行單因素分析，影響心血管事件的多因素分析應用二分類Logistic 回歸進行檢驗，確定系數(shù)、95%的可信區(qū)間和OR值，以評價獨立因素對冠心病的影響。求出方程，并應用ROC曲線來評價該模型預測1年內發(fā)生ACE的效能，求出曲線下面積（AUC），根據(jù)最佳截斷點計算敏感度、特異度、陽性似然比、陰性似然比、陽性預報值、陰性預報值。

2 結 果

2.1 冠心病穩(wěn)定期患者1年內發(fā)生急性心血管事件的單因素分析結果 基本資料（性別、年齡、體重指數(shù)、腰圍、收縮壓和舒張壓情況）、個人史（吸煙史、飲酒史、性格、工作情況、飲食習慣、運動及家庭是否和睦等）情況、患者合并?。ㄐ募」Ｋ馈⒏哐獕?、糖尿病、高脂血癥、腦卒中、周圍血管?。⑿慕g痛類型、心絞痛誘因、心絞痛發(fā)作部位、心絞痛性質等，單因素分析結果：運動（P＝0.015）、心絞痛類型為自發(fā)性（P＝0.009）、心絞痛性質為絞痛（P＝0.017）、部位位于背部（P＝0.011），兩組比較有統(tǒng)計學意義。

2.2 中醫(yī)證候 中醫(yī)主癥：胸痛、胸悶、氣短、乏力和心悸；中醫(yī)兼癥：發(fā)熱、畏寒、手足心熱、肢冷、自汗、盜汗、面紅、目赤、頭痛、頭暈、頭昏、眼花、耳鳴、口干欲飲、口干不欲飲、口苦、口臭、口粘、口淡無味、口瘡、咽痛、惡心／嘔吐、燒心／反酸、胃痛、胃脘脹、脅脹、腹脹、浮腫、肢麻、肢顫、腰酸、氣喘、咳嗽、咯痰、頭脹。中醫(yī)辨證：痰濁、血瘀、氣滯、氣虛、陽虛、陰虛。逐一進行分析，結果發(fā)現(xiàn)除了胸悶（P＝0.011）、口臭癥狀（P＝0.039）在兩組比較中有統(tǒng)計學意義外，其他癥狀對心血管事件均無顯著影響。

2.3 實驗室檢查 除了指標ApoA1在兩組比較有統(tǒng)計學意義（P＝0.013）外，其他指標均未對事件產(chǎn)生顯著性影響。再進一步分層分析ApoA1（0，ApoA1＜1.1g／L；1，ApoA1≥1.1g／L）、hs－CRP（hs－CRP＜1 mg／L；1，hs－CRP≥1 mg／L），兩組比較有統(tǒng)計學意義。詳見表1。

表1 hs－CRP分層、ApoA1分層與心血管事件的單因素分析

2.4 冠心病穩(wěn)定期患者心血管事件相關危險因素多因素分析

將上述經(jīng)單因素分析后有統(tǒng)計學意義的指標進行二分類Logistic 回歸分析，求出回歸系數(shù)β、95%可信區(qū)間、OR 值，并求出方程。詳見表2。

腦卒 中 病 史、運 動、ApoA1 分 層、hs－CRP 分 層、癥 狀 胸 悶經(jīng)分析具有統(tǒng)計學意義。初步得出回歸方程：Logit（p）＝－2.319－0.779（ApoA1分層）－0.978運動＋0.908腦卒中病史＋0.877（hs－CRP分層）＋0.797胸悶。此方程為預測冠心病穩(wěn)定期患者1年內發(fā)生心血管事件的預警模型。

2.5 應用ROC曲線評價回歸方程的預測效能 繪制ROC 曲線，求出：AUC＝0.744。

2.6 確定最佳截斷點 方框內的Youden指數(shù)為最佳截斷點，由此計算出該模型的評價指標。詳見表3。

表3 模型的各個評價指標

3 討 論

目前發(fā)現(xiàn)的CHD 危險因素近200 種，對這些因素的認識與控制，不僅在CHD 的一級預防中有重要作用，對于ACE 的一級預防同樣具有重要意義。

發(fā)生心血管事件的患者事先大多數(shù)無明顯癥狀，如何早期識別此類冠心病患者，進而加強干預措施無疑具有重要意義。疾病預警是指利用綜合手段和方法，對某種疾病在未來時間的發(fā)生進行早期個體或群體的預測和預報，并科學地評估風險狀態(tài)，進而提出具體的防治措施，這有助于降低疾病危害程度，減少衛(wèi)生資源浪費［3，4］。

本研究基于臨床流行病學的前瞻性隊列研究，結合臨床事件隨訪，從研究患者的危險因素和中醫(yī)證候入手，較全面分析了CHD穩(wěn)定期患者各種情況與發(fā)生ACE的關系。結果顯示腦卒中病史、運動、ApoA1分層、hs－CRP分層、癥狀胸悶具有統(tǒng)計學意義。運動、指標ApoA1 與心血管事件成負相關，腦卒中病史、胸悶、hs－CRP分層為正相關，由此得出回歸方程：Logit（p）＝－2.319－0.779（ApoA1分層）－0.978運動＋0.908腦卒中病史＋0.877（hs－CRP 分層）＋0.797 胸悶，此方程為預測CHD 穩(wěn)定期患者1年內發(fā)生心血管事件的預測模型。

為評價模型的效能，本研究應用ROC 曲線來分析。ROC曲線是1995年被美國國家臨床實驗室標準化委員會批準用作實驗室試驗的臨床準確性評價準則，它將某試驗的靈敏度及特異性聯(lián)系起來，是一種全面的、科學的評價檢驗項目的方法。AUC越大，其診斷價值越大，AUC 接近0.5 時，無診斷意義；AUC＜0.7，表示診斷準確率較低；AUC 在0.7～0.9表示診斷準確性中等；AUC＞0.9時，表示診斷有較高的準確性［5］。本研究中求出的新模型AUC 為0.744，表明其診斷有中等的準確性。再根據(jù)ROC曲線不同截斷點的敏感度、特異度比較，求出本模型的最佳截斷點，即Youden指數(shù)最大（Youden指數(shù)＝敏感度＋特異度－1）。預測模型中最大的Youden指數(shù)為0.436，與其相對的敏感度為81.4%，特異度為62.2%。此模型對于CHD 穩(wěn)定期患者1年內發(fā)生心血管事件具有良好的預測效能，提示CHD 隨訪中發(fā)生的心血管事件已經(jīng)有81.4%可以被篩選出來，未發(fā)生事件的人群有62.2%以上可通過該預警模型系統(tǒng)排除在高危人群外。

似然比提供同敏感度和特異度一類的信息，并用于計算陽性或陰性試驗結果的患病概率。表示一個診斷試驗結果出現(xiàn)在有病受試者和出現(xiàn)在無病受試者的比值的大小，代表了一個診斷性試驗區(qū)分有病和無病的能力大小。本模型陽性似然比為2.153，說明應用本模型篩選的高?；颊甙l(fā)生ACE 的機會是未應用本模型篩選發(fā)生心血管事件的2.153倍；陰性似然比為0.299，是指發(fā)生ACE 患者不符合本模型的可能是未發(fā)生事件患者的0.299倍。似然比擺脫了對一個試驗結果簡單的正常和異常分類，而是根據(jù)臨界值的敏感度和特異度來描述診斷試驗結果的準確性。

根據(jù)診斷性試驗的結果來判斷受試者的患病概率稱為預測值。陽性預測值是診斷試驗陽性的受試者中，標準診斷有病的病例（真陽性）所占的比例。陰性預測值是診斷試驗結果為陰性的受試者中，標準診斷證實無病的受試者（真陰性）所占的比例。本試驗的預警模型陽性預測值為0.218，陰性預測值為0.964。預測值是一個容易受患病率影響的指標，本研究人群的發(fā)病率為11.1%，比較低，所以陽性預測值偏低。

本課題應用Logistic 回歸篩選出CHD 穩(wěn)定期患者發(fā)生心血管事件的危險因素，建立早期預警模型，并應用ROC 曲線來評價此模型的效能。此模型與傳統(tǒng)的模型相比，主要應用于預測1年內患者發(fā)生心血管事件的危險，而且還納入了中醫(yī)證候內容。由于本課題目前只是階段性分析結果，樣本量還偏小，隨著樣本數(shù)擴大和多中心分析，結論還可能進一步完善，預警效能會進一步增加，并更有代表性，但這種“治未病”的理念和早期預警方法，無疑會使臨床醫(yī)生在工作中能夠根據(jù)患者個體的差異，結合多種指標，科學地評估疾病的風險狀態(tài)，識別高?；颊?，并制定出具體的防治措施以進一步減少心血管事件的發(fā)生。

［1］ 國際心臟病學會和協(xié)會世界衛(wèi)生組織臨床命名標準化聯(lián)合專題組.缺血性心臟病的命名及診斷標準［J］.中華心血管病雜志，1981，9（1）：75－76.

［2］ 中國中西醫(yī)結合學會心血管專業(yè)委員會.冠心病中醫(yī)辨證標準［J］.中國中西醫(yī)結合雜志，1991，11（5）：257－258.

［3］ 徐浩，陳可冀.從對動脈粥樣硬化認識轉變看中西醫(yī)結合的優(yōu)勢與切入點［J］.中國中西醫(yī)結合雜志，2007，27（1）：5－7.

［4］ 徐浩，陳可冀.冠心病易損斑塊與中西醫(yī)結合干預的實踐與思考［J］.中西醫(yī)結合心腦血管病雜志，2006，4（11）：941－942.

［5］ 沈嬙，宋光輝，張建興，等.Logistic 回歸及ROC 曲線綜合評價超聲造影對乳腺癌的診斷價值［J］.實用醫(yī)學雜志，2009，25（7）：1058－1060.