符策君，董 琦，林 海，李 權(quán)

(海南省人民醫(yī)院小兒外科，海口 570311)

先天性腸閉鎖是引起新生兒腸梗阻的重要原因,也是新生兒較常見的一種先天性消化道畸形，臨床表現(xiàn)不典型,早期診斷存在一定困難,影響其預(yù)后的因素復(fù)雜,病死率較高[1]。從大宗的病例報道可知,空回腸閉鎖占新生兒腸閉鎖總數(shù)的85%以上[2]。本研究采用腸切除、端端吻合術(shù)加吻合口近側(cè)小腸懸吊造口術(shù)治療先天性小腸閉鎖41例，療效滿意?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2002年1月至2012年1月海南省人民醫(yī)院小兒外科收治的先天性小腸閉鎖患兒71例。其中男61例(85.9%)，女10例(14.1%)，入院時日齡4 h～19 d,體質(zhì)量為1.8～4.1 kg,均為小腸閉鎖。腸閉鎖部位:位于空腸26例(36.6%)，位于回腸45例(63.4%)。閉鎖分型:Ⅱ型45例(63.4%),ⅢA型21例(29.6%),ⅢB(“APPEL-PEEL”閉鎖)5例(7.0%)。全部患兒臨床表現(xiàn)均為出生后無正常胎糞排出，肛門指檢有無色膠凍樣黏液便排出,嘔吐黃綠色糞便樣物,除5例高位空腸閉鎖外，其他患兒均表現(xiàn)為不同程度的腹脹,部分表現(xiàn)為全腹脹,可見胃腸型及蠕動波,14例表現(xiàn)為上腹脹，45例回腸閉鎖患兒腹脹較明顯。上述患兒按手術(shù)方式不同分成為兩組：腸吻合組(30例)采用腸切除、端端吻合術(shù)治療，其中空腸閉鎖12例,回腸閉鎖18例；腸吻合加懸吊造口組(41例)采用腸切除、端端吻合術(shù)加吻合口近側(cè)小腸懸吊造口術(shù)治療，其中空腸閉鎖14例,回腸閉鎖27例。兩組患兒的胎齡、體質(zhì)量和入院時日齡比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性(表1)。

1.2方法

1.2.1術(shù)前檢查 71例患兒術(shù)前常規(guī)行血常規(guī)、血電解質(zhì)、立位腹平片檢查，其中3例就診時間較晚，脫水、電解質(zhì)紊亂明顯，立為腹部平片提示雙泡征15例,三泡征14例,結(jié)腸內(nèi)無氣體影。經(jīng)胃管注入38%泛影葡胺行小腸造影提示小腸擴張明顯,造影劑停滯不前或有逆蠕動現(xiàn)象,結(jié)腸不顯影，55例經(jīng)肛門行稀鋇灌腸造影,其中48例顯示結(jié)腸細小呈胎兒型結(jié)腸。

表1 兩組先天性小腸閉鎖患兒一般資料的比較

1.2.2手術(shù)方式 腸吻合組：采用氣管插管靜吸復(fù)合全麻，取臍上橫切口進入腹腔，將小腸提出腹腔外,仔細探查,在腸管擴張段與狹窄段交界處可找到閉鎖部位,用注射器往閉鎖遠端腸管內(nèi)注入生理鹽水沖洗清除腸腔內(nèi)黏液,同時除外多發(fā)閉鎖。用溫鹽水紗布覆蓋保護好周圍暴露腸管,避免腸管長時間暴露引起腸壁水腫及腸內(nèi)容物污染。切除閉鎖段腸管時不使用腸鉗,用電刀切除閉鎖近端腸管15～20 cm,遠端腸管切除5cm,切除時助手迅速用吸引器吸凈腸腔內(nèi)溢物避免污染術(shù)野，僅吸凈切緣小腸內(nèi)糞水,不做進一步減壓,近端小腸裁剪后予5-0帶針無損傷可吸收縫線單層內(nèi)翻端端縫合完成吻合。

腸吻合加懸吊造口組:在完成傳統(tǒng)腸切除腸吻合術(shù)后，距吻合口近端5 cm腸管對系膜側(cè)腸壁戳一小孔,置入一根直徑4 mm的硅膠管,剪有側(cè)孔的前端抵達吻合口近端2 cm處,在腸壁小孔周圍用0號絲線荷包縫合固定硅膠管并關(guān)閉腸腔,再用0號絲線在近端腸壁漿肌層間斷縫合作一段長5 cm的隧道包埋腸外的硅膠管,延腸管的走勢于腹壁上戳一小口將硅膠管引出體外。術(shù)后小腸懸吊造瘺管每日可引出腸液20～220 mL,引流減壓的效果明顯，2周后拔除造瘺管[3]。

2 結(jié) 果

2.1兩組患兒臨床療效分析 腸吻合加懸吊造口組術(shù)后無吻合口瘺發(fā)生，3例于術(shù)后3個月至1年出現(xiàn)粘連性腸梗阻1次,其中2例非手術(shù)治療成功,1例行粘連松解術(shù),效果良好；腸吻合組3例術(shù)后出現(xiàn)吻合口瘺，家屬要求放棄治療，1例術(shù)后第3天死于重癥肺部感染、呼吸衰竭、多器官功能不全，1例術(shù)后1年出現(xiàn)粘連性腸梗阻，行粘連松解術(shù)后恢復(fù)良好。兩組治愈率和病死率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(表2)。

表2 兩組先天性小腸閉鎖患兒臨床療效分析 [例(%)]

2.2兩組術(shù)后情況的比較 組內(nèi)比較結(jié)果顯示,腸吻合加懸吊造口組中回腸閉鎖術(shù)后開始進食時間和總住院時間顯著少于空腸閉鎖(P<0.05)，腸吻合組中回腸閉鎖術(shù)后開始進食時間多于空腸閉鎖，住院時間少于空腸閉鎖(P<0.05)；組間比較結(jié)果顯示：腸吻合加懸吊造口組空腸閉鎖和回腸閉鎖的開始進食時間、住院時間均少于腸吻合組空腸閉鎖和回腸閉鎖(均P<0.05)(表3)。

表3 兩組先天性小腸閉鎖患兒術(shù)后情況的比較

3 討 論

先天性腸閉鎖是小兒外科中一種常見的消化道畸形,發(fā)病率為5 000～20 000∶1[4]。凡是新生兒出現(xiàn)嘔吐，特別是嘔吐黃綠色胃內(nèi)容物，伴腹脹、不排胎糞或僅排少量黏液便，都應(yīng)該考慮到先天性腸閉鎖。隨著病因研究的進展，診斷水平的提高，以及麻醉和手術(shù)技術(shù)的改進、術(shù)后營養(yǎng)支持和監(jiān)護水平的提高,腸閉鎖的病死率由20世紀(jì)60年代的90%逐漸下降,現(xiàn)在在一些技術(shù)先進的醫(yī)療中心，病死率已經(jīng)低于10%[5]。

手術(shù)治療是挽救先天性腸閉鎖患兒生命的唯一辦法，雖然現(xiàn)在手術(shù)方式多樣,但目前病死率仍較高，療效仍不能令人十分滿意。治療失敗的原因主要是吻合口漏、吻合口梗阻、腸粘連梗阻、壞死性小腸結(jié)腸炎等。其中吻合口梗阻是最常見的術(shù)后并發(fā)癥，但隨著無創(chuàng)傷可吸收縫線單層內(nèi)翻縫合行腸吻合技術(shù)的應(yīng)用，術(shù)后吻合口梗阻的發(fā)生率大大降低；吻合口漏仍然是最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，而出現(xiàn)該并發(fā)癥的常見原因在于腸閉鎖腸管血液供應(yīng)有先天缺陷、手術(shù)中操作粗暴或鉗夾傷及腸系膜血管、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)較慢致使腸吻合口周圍腸腔內(nèi)壓力較高，影響吻合口腸管的血液供應(yīng)及吻合口的愈合。傳統(tǒng)腸切除腸端端吻合術(shù)雖然比較符合流體力學(xué)原理,有利于腸內(nèi)容物順利通過吻合口，并且將遠端腸管開口系膜對緣的腸壁劈開解決了端端吻合過程中腸管口徑相差懸殊的問題,但是相比較而言近端腸管的管徑仍較遠端明顯寬大,腸內(nèi)容物被腸蠕動推擠通過吻合口時腸腔內(nèi)壓力將明顯升高。因此，傳統(tǒng)的手術(shù)方式仍無法解決吻合口處壓力過大的問題，特別是低位小腸閉鎖患兒，近端腸管長期擴張，近遠端腸管口徑相差可達10倍,腸蠕動功能差,胃腸減壓效果欠佳,致使腸內(nèi)容物瘀積于吻合口近端腸腔內(nèi),強大的壓力將影響術(shù)后腸道功能的恢復(fù)及吻合口處腸壁血液循環(huán)，嚴(yán)重影響吻合口的愈合,容易導(dǎo)致吻合口瘺的發(fā)生。

本研究采用腸切除腸端端吻合術(shù)加吻合口近側(cè)小腸懸吊造口術(shù)手術(shù)方式,目的在于使腸內(nèi)容物在通過腸吻合口前從腸懸吊造瘺管引流出體外,從而降低腸吻合口處的壓力,2周后腸造瘺口處腸管與壁層腹膜粘連固定，術(shù)后局部粘連有利于造瘺管竇道的形成，拔除造瘺管后,腹壁戳口數(shù)天即可愈合,無需再次手術(shù)。

為了提高手術(shù)治療的成功率，在診療過程中需注意以下幾點:①術(shù)前盡可能糾正水、電解質(zhì)紊亂，常規(guī)立位腹部平片、消化道造影確診腸梗阻便可急診手術(shù)探查，通常入院后24 h內(nèi)應(yīng)行手術(shù)探查治療。②手術(shù)時患兒身旁加溫?zé)崴Ｅ?、術(shù)中腹腔沖洗時使用溫鹽水、術(shù)中保持溫暖手術(shù)室環(huán)境等保暖措施極為重要，有利于術(shù)后麻醉順利復(fù)蘇。③術(shù)中操作輕柔,梗阻腸管近端腸內(nèi)容物不宜用手擠壓，此舉能明顯減輕腸壁水腫，有利于術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)，并且不宜使用腸鉗鉗夾腸管,因新生兒腸壁薄，腸鉗鉗夾處腸管血運不良可能造成術(shù)后腸瘺發(fā)生。④閉鎖近遠端腸管的切除范圍應(yīng)恰當(dāng),尚海等[6]研究發(fā)現(xiàn)，Ⅰ型腸閉鎖腸壁各層神經(jīng)叢及神經(jīng)節(jié)細胞發(fā)育正常,其他各型腸閉鎖中,近端腸管壁肥厚,各層神經(jīng)叢及神經(jīng)節(jié)細胞數(shù)較正常明顯減少,近端改變范圍在10～15 cm,遠端改變局限在2～3 cm,這種改變?yōu)槟c閉鎖手術(shù)切除腸管范圍提供了理論基礎(chǔ)。⑤采用無創(chuàng)傷可吸收縫線單層內(nèi)翻縫合行腸吻合,能有效解決術(shù)后吻合口狹窄的問題。⑥良好的術(shù)后管理非常重要，患兒需置溫箱或熱輻射臺保溫并監(jiān)測體溫，給予靜脈高營養(yǎng)支持及合理的抗生素治療，術(shù)后第1天便開始肛門指檢協(xié)助肛門排氣，術(shù)后第2天開始經(jīng)肛門給予溫鹽水10 mL保留灌腸，每天1次,刺激遠端廢用性腸管的蠕動,促進腸功能的恢復(fù),并潤滑腸管幫助糞便排出。

綜上所述，腸切除、端端吻合術(shù)加吻合口近側(cè)小腸懸吊造口術(shù)能減少術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生,提高新生兒先天性小腸閉鎖的手術(shù)療效,是治療先天性小腸閉鎖較理想的術(shù)式。

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