韓穎

注意缺陷多動(dòng)障礙(attention deficit hyperactivity disorder，ADHD)是指與同齡的兒童相比，有明顯的注意集中困難、注意持續(xù)時(shí)間短暫、活動(dòng)過度或沖動(dòng)的一組綜合征。ADHD是兒童時(shí)期最常見的行為障礙之一，嚴(yán)重影響患兒的生活質(zhì)量[1]。盡管國(guó)內(nèi)外的研究證實(shí)，藥物治療是ADHD患兒，特別是ADHD癥狀嚴(yán)重患兒的首選治療方式[2]。多數(shù)ADHD患兒服藥后會(huì)有進(jìn)步，有些甚至發(fā)生戲劇性的變化，但還有少數(shù)患兒對(duì)各種藥物反應(yīng)不佳，或雖然服藥有效，但副反應(yīng)不能耐受，或合并其他問題，單純服藥不能有效解決，此時(shí)應(yīng)考慮行為矯治等非藥物治療。本文就ADHD的行為矯治做一闡述。

1 行為矯治概況

行為矯治是指運(yùn)用某些程序和方法，來幫助患兒改變他們的行為。要被改變的行為稱為目標(biāo)行為，行為過度和行為不足都可以成為行為矯正的目標(biāo)行為。行為矯治的目的是讓患兒得以全面發(fā)展和提高患兒的生活質(zhì)量，而不僅僅是處理患兒的行為問題。其更強(qiáng)調(diào)患兒人格的完善和良好行為的培養(yǎng)。行為矯治需要患兒有良好的領(lǐng)悟性，方法要具有可操作性、可行性、見效性及個(gè)體化。

ADHD的行為矯治，需要患兒、家長(zhǎng)、老師、醫(yī)生及周圍的支持系統(tǒng)多方配合。家長(zhǎng)的關(guān)注和良好的管理對(duì)于ADHD患兒的預(yù)后起到了舉足輕重的作用[3]。因此，在行為矯治初始，需要對(duì)家長(zhǎng)進(jìn)行相關(guān)疾病知識(shí)的教育，獲得家長(zhǎng)的配合。

對(duì)ADHD患兒的行為矯治首先要做到對(duì)患兒的真誠(chéng)理解。ADHD患兒的部分行為是自我不能控制的。要求醫(yī)生能放下主觀的態(tài)度，設(shè)身處地去感受患兒的內(nèi)心體驗(yàn)，深刻了解其行為動(dòng)機(jī)。操作方法上，應(yīng)培養(yǎng)如下能力：(1)有能力和患兒全面地溝通；(2)所做的回應(yīng)切合患兒想表達(dá)的意愿；(3)平等看待患兒；(4)能夠了解患兒的感受；(5)語(yǔ)調(diào)上能反映出完全體會(huì)患兒的感受。同時(shí)做到能接納患兒所有的感情和態(tài)度、長(zhǎng)處和短處，做到不指責(zé)、不嘲諷、不強(qiáng)加于人、不自以為是。與患兒溝通時(shí)，以真正的自我出現(xiàn)，不戴假面具，不故作姿態(tài)，不帶有任何自衛(wèi)式的偽裝。和患兒建立平等、真誠(chéng)、尊重、理解的和諧關(guān)系，充分調(diào)動(dòng)患兒的主觀能動(dòng)性，使患兒愿意接受指導(dǎo)。另外，ADHD患兒因?yàn)榧膊”旧淼脑?，?huì)出現(xiàn)更多的學(xué)業(yè)、伙伴關(guān)系及相關(guān)的發(fā)育期問題。在行為矯治的過程中，指導(dǎo)家長(zhǎng)從正面、積極的角度來看待患兒的問題，和患兒并肩作戰(zhàn)，幫助患兒解決面臨的問題。要善于從患兒身上尋找值得肯定和鼓勵(lì)的方面，并以此為突破點(diǎn)。給患兒充分的信任和肯定，滿足其被愛的需求。盡量給患兒提供成功的機(jī)會(huì)，強(qiáng)化患兒追求成功的動(dòng)機(jī)[4]。通過醫(yī)生、家長(zhǎng)、老師及周圍支持系統(tǒng)的幫助，使患兒增加獨(dú)立性。

針對(duì)做事缺乏條理性的患兒，指導(dǎo)患兒先干該干的，把當(dāng)天需要做的事情按重要和緊急程度分類，排好順序，依照順序逐一完成。指導(dǎo)患兒學(xué)會(huì)制定具體的行為計(jì)劃，計(jì)劃一旦制定，必須實(shí)施，堅(jiān)持不懈。

對(duì)于注意力不能集中的患兒，指導(dǎo)家長(zhǎng)或行為管理者多用加強(qiáng)注意力的用字[5]：少用“不要”，改為“要做……”，以肯定句代替否定句。如“不要跑”改為“把手放在口袋里，一步一步走”；少用含糊字眼，改為具體字眼。如“要乖、要聽話”改為“在桌子前坐5 min”；避免隔空說話。要邊看著患兒，邊用溫和的語(yǔ)氣、一次只發(fā)布一個(gè)命令。指導(dǎo)家長(zhǎng)對(duì)ADHD患兒避免使用破壞感情的話，多用增進(jìn)感情的用字。少用“為什么”，多用“什么”或“怎樣做”。如把“你為什么要這么做”改為“發(fā)生了什么事，說來聽聽好嗎”。當(dāng)家長(zhǎng)和ADHD患兒發(fā)生爭(zhēng)執(zhí)或分歧時(shí)，指導(dǎo)家長(zhǎng)避免簡(jiǎn)單粗暴地強(qiáng)加制止，尋找中間地帶解決問題。

模仿是ADHD患兒重要的行為矯治方法之一。對(duì)于沖動(dòng)癥狀嚴(yán)重的患兒，指導(dǎo)患兒的父母管教方式需一致。父母如果因?yàn)楣芙袒純憾鴽_突，患兒會(huì)從父母的吵架中，學(xué)習(xí)父母處理壓力的方式：先吵，再罵，然后對(duì)立。可以通過場(chǎng)景的設(shè)置和模擬及角色扮演等方法，指導(dǎo)患兒學(xué)習(xí)處理問題的方法。

2 行為矯治方法

目前美國(guó)兒科學(xué)會(huì)推薦的有效的行為矯治方法見表1。

表1 美國(guó)兒科學(xué)會(huì)推薦的行為矯治方法

具體操作包括：

(1)設(shè)定靶目標(biāo)。找出目前要解決的目標(biāo)行為。因?yàn)锳DHD的復(fù)雜性，患兒可能同時(shí)面臨多個(gè)需要解決的問題行為。把目標(biāo)行為按重要和緊急程度排序，每次針對(duì)一個(gè)目標(biāo)行為進(jìn)行矯治。目標(biāo)要階段化、具體化，分解成一個(gè)接一個(gè)的小任務(wù)，讓患兒一步一步、按部就班地做下去。每次盯緊一個(gè)目標(biāo)進(jìn)行矯治，固定3個(gè)月至半年左右，直至達(dá)到治療要求并得以固定。行為矯治的同時(shí)可以配合行為增強(qiáng)物。

(2)行為增強(qiáng)物。先清楚與患兒約定目標(biāo)行為，然后和父母協(xié)商，并和患兒一起尋找行為增強(qiáng)物。只要患兒做到，立即給行為增強(qiáng)物來加強(qiáng)行為動(dòng)機(jī)。父母不可食言，定好的規(guī)則一定要執(zhí)行。即時(shí)給予行為增強(qiáng)物效果更好，如果不能，必須明確給的時(shí)間，使患兒可預(yù)期，進(jìn)而更努力配合下一個(gè)行為矯治。

(3)針對(duì)注意力集中困難的患兒，要指導(dǎo)其一次做一件事，固定時(shí)間做同樣的事。上學(xué)前進(jìn)行口頭預(yù)演。去除環(huán)境中分散注意力的事物，設(shè)定提醒卡片[5]。

(4)針對(duì)注意力無法持續(xù)的患兒，避免用含糊、道德或指責(zé)性的指令，直接告訴患兒做什么。指導(dǎo)父母對(duì)患兒的行為干預(yù)做好計(jì)劃，在日歷上寫好何時(shí)到何時(shí)糾正哪一靶行，一段時(shí)間內(nèi)相對(duì)固定，按部就班，一步一步完成。教會(huì)患兒怎樣簡(jiǎn)化做事程序。不要太拘泥，按照患兒具體情況制定具體的行為計(jì)劃[5]。

(5)對(duì)于焦點(diǎn)選擇有問題的患兒，指導(dǎo)患兒抓重點(diǎn)的技巧。鼓勵(lì)設(shè)置提醒卡片，貼在醒目位置。

(6)對(duì)于滿足感缺陷患兒，需激發(fā)患兒完成任務(wù)的動(dòng)機(jī)，加強(qiáng)分享輪流的快樂，訓(xùn)練患兒即時(shí)滿足和延遲滿足的平衡。

(7)對(duì)于自我控制力有缺陷患兒，需引導(dǎo)患兒做“如果怎樣…會(huì)怎樣…”的因果關(guān)系的訓(xùn)練。訓(xùn)練患兒把結(jié)果寫出來。每次做錯(cuò)一件事，請(qǐng)患兒進(jìn)行自我重復(fù)，提醒自己如何解決類似的問題[5]。

(8)對(duì)于節(jié)奏控制有問題的患兒，指導(dǎo)患兒制定具體、細(xì)致的時(shí)間表，寫下來后貼在醒目處。指導(dǎo)患兒養(yǎng)成固定時(shí)間完成固定任務(wù)的習(xí)慣。做行為規(guī)定前，先和患兒討論，取得患兒的合作[5]。

(9)對(duì)于自我反省有缺陷的患兒，指導(dǎo)患兒進(jìn)行自我反省，如:這件事，我自己覺得怎么樣？指導(dǎo)患兒發(fā)現(xiàn)別人的優(yōu)點(diǎn)并進(jìn)行模仿[5]。

ADHD的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，病程符合慢性病的特點(diǎn)。行為矯治需分階段進(jìn)行，長(zhǎng)期堅(jiān)持，由明確靶行為、行為矯正、行為強(qiáng)化、行為固定等步驟循序漸進(jìn)，鍥而不舍，方能取得一定效果。

[1] Polanczyk GV,Willcutt EG,Salum GA,et al.ADHD prevalence estimates across three decades:an updated systematic review and meta-regressionanalysis[J].Int J Epidemiol，2014，43(2):434-442.

[2] American Academy of Pediatrics,Committee on Quality Improvement,Subcommittee on attention-deficit/hyperactivity disorder.Clinical practice guideline:diagnosis and evaluation of the child with attention-deficit/hyperactivity disorder[J].Pediatrics，2000，105(5):1158-1170.

[3] 魯瑟·A·巴克利，克莉絲汀·M·本頓.劉津譯.親子成長(zhǎng)8步法[M].?？冢汉Ｄ铣霭嫔?、三環(huán)出版社，2004.

[4] 盧勤.把孩子培養(yǎng)成財(cái)富[M].桂林：漓江出版社，2008.

[5] 臧汝芬.注意力不足癥候群[M].臺(tái)北：宏欣文化事業(yè)有限公司，2008.

(收稿日期：2014-05-19)