郭彥萍，湯淑斌，龐偉斌，李月彥

中國是抗生素濫用情況最嚴(yán)重國家之一[1]，新型廣譜抗生素日新月異，細(xì)菌變異、耐藥增強(qiáng)，抗生素多重耐藥細(xì)菌的快速發(fā)展[2]，向感染性疾病的治療和控制提出了嚴(yán)峻挑戰(zhàn),開展細(xì)菌耐藥性監(jiān)測工作是世界衛(wèi)生組織控制細(xì)菌耐藥性的全球策略[3]?，F(xiàn)將寶雞市婦幼保健院兒童醫(yī)院2012/2013臨床病原菌分布和常見病原菌耐藥情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 標(biāo)本采集 2012-01/2013-12寶雞市兒童醫(yī)院住院患者送檢的各類標(biāo)本，包括血液、痰、尿、便、分泌物、穿刺液等，同一患者相同部位的重復(fù)菌株計(jì)為1株菌。

1.2 方法

1.2.1 病原菌分離 臨床標(biāo)本按《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》第3版進(jìn)行培養(yǎng)、分離、鑒定，采用法國生物梅里埃VITEK-API分析系統(tǒng)將病原菌鑒定至種。

1.2.2 藥敏試驗(yàn) 采用K-B法和E-test試驗(yàn)進(jìn)行體外藥敏試驗(yàn)。試驗(yàn)方法與藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果根據(jù)Clsi 2010年M100-S20文件推薦的方法和準(zhǔn)則進(jìn)行評(píng)價(jià)。M-H瓊脂和紙片購于法國生物梅里埃公司和溫州康泰公司。

1.2.3 質(zhì)控菌株 金黃色葡萄球菌(ATCC25923、ATCC25913)，大腸埃希菌(ATCC25922)，銅綠假單胞菌(ATCC27853)，肺炎克雷伯菌(ATCC700603)，肺炎鏈球菌(ATCC49619)，流感嗜血桿菌(ATCC49247)，糞腸球菌(ATCC29212)；均購于溫州康泰公司。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用WHONET 5.5進(jìn)行藥物敏感試驗(yàn)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 細(xì)菌分布 共分離鑒定病原菌3 911株，其中69%菌株來源于痰標(biāo)本；革蘭陽性菌1 154株,占29.5%，革蘭陰性菌2 757株,占70.5%。病原菌分布構(gòu)成見表1。

表1 2012/2013病原菌分布構(gòu)成

2.2 主要病原菌種類 見表2。

表2 2012/2013主要病原菌分布

2.3 常見病原菌特殊耐藥種類和耐藥率 見表3。

表3 2012/2013常見病原菌耐藥表型及分布比

2.4 常見病原菌對臨床常用抗生素耐藥分布 見表4。

表4 常見病原菌對臨床常用抗生素耐藥率(%)

3 討論

3 911株臨床非重復(fù)病原菌株主要來源于痰液、血液、分泌物、尿液等，痰液培養(yǎng)陽性率最高為55.7%，血培養(yǎng)陽性率為8.2%。

臨床分離菌株中革蘭陽性菌占29.5%，其中肺炎鏈球菌占48.1%，金黃色葡萄球菌占29.7%，單核細(xì)胞增生性李斯特菌占2.1%；革蘭陰性菌占70.5%，其中腸桿科細(xì)菌占79%，非發(fā)酵菌占5.4%。本院位于前5位的病原菌為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、陰溝腸桿菌，分別占23.8%、23.6%、14.2%、8.8%、5.9%，與相關(guān)報(bào)道一致[5]。2013年分離出流感嗜血桿菌97株，占當(dāng)年臨床分離病原菌的4.3%；單核細(xì)胞增生性李斯特菌13株，來源于新生兒血培養(yǎng)。

大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌的分離菌中ESBL菌株不斷增加，可能與臨床經(jīng)驗(yàn)性治療失敗、兒童抗生素選擇有限、抗生素的濫用有關(guān)。ESBL菌株不僅對β-內(nèi)酰胺類、頭孢類抗生素耐藥性高，而且還對氨基糖苷類、喹諾酮類藥物交叉耐藥嚴(yán)重，提示臨床及時(shí)進(jìn)行病原微生物培養(yǎng)和耐藥監(jiān)測的重要性，經(jīng)驗(yàn)性治療時(shí)抗生素選擇應(yīng)慎重。對于ESBL菌株應(yīng)積極選擇碳青霉烯類和酶抑制劑復(fù)合制劑藥物，及時(shí)采取有效的消毒隔離措施，防止耐藥菌株的擴(kuò)散和傳播。多重耐藥在腸桿科菌、非發(fā)酵菌、不動(dòng)桿菌中均有發(fā)現(xiàn)，臨床治療相當(dāng)棘手，兒童治療不宜進(jìn)行抗生素聯(lián)合使用，主要采取選擇體外藥敏試驗(yàn)敏感抗生素，提高患兒免疫支持，積極預(yù)防交叉感染等措施干預(yù)。本組資料未發(fā)現(xiàn)對碳青霉烯類藥物耐藥的革蘭陰性菌，對頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢他啶敏感率較高。

流感嗜血桿菌對氨芐西林的主要耐藥機(jī)制是產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶，有資料顯示，兒童株流感嗜血桿菌β-內(nèi)酰胺酶陽性率52.3%[6]，本地區(qū)陽性率為11%。青霉素作為作為治療肺炎鏈球菌感染的標(biāo)準(zhǔn)藥物，在臨床運(yùn)用已經(jīng)超過半個(gè)世紀(jì)，2011年CHINET報(bào)道兒童株肺炎鏈球菌PRSP檢出率為12.9%[5]，本地區(qū)陽性率為33.5%，對紅霉素、克林霉素、復(fù)方新諾明耐藥率較高，已不適用于肺炎鏈球菌感染的治療。青霉素、氨芐西林、含β-內(nèi)酰胺酶抑制劑青霉素及二、三代頭孢均可做為經(jīng)驗(yàn)性治療藥物。肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌檢出率的上升，說明抗生素的使用得到了一定的規(guī)范，院外濫用抗生素的情形得到遏制。

1961年在英國發(fā)現(xiàn)第1例醫(yī)院內(nèi)獲得性耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)，MRSA逐漸成為全世界院內(nèi)感染的主要病原菌[7]，寶雞市兒童醫(yī)院2012年、2013年MRSA檢出率分別為22%和29%。MRSA感染的治療是臨床十分棘手的難題之一，MRSA對所有的β-內(nèi)酰胺類抗生素耐藥，同時(shí)還可能對大環(huán)內(nèi)酯類抗生素、氨基糖苷類抗生素等多種抗生素多重耐藥。目前最常用療效肯定的抗生素為萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧等。合理使用抗生素,加強(qiáng)對新入院及易感者的篩查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)MRSA，采取強(qiáng)有力的措施控制感染和隔離治療，是防止MRSA擴(kuò)散和院內(nèi)感染的重要措施。

銅綠假單胞菌是常見的條件致病菌，是醫(yī)院內(nèi)感染的主要病原菌之一，極易產(chǎn)生獲得性耐藥，多重耐藥趨勢嚴(yán)重，多見于免疫力低下患者[8]，易造成院內(nèi)感染流行，臨床治療困難，其檢出率越來越高，目前已引起廣泛關(guān)注。銅綠假單胞菌對碳青霉烯類、哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢吡肟、頭孢他啶、頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率較低。細(xì)菌耐藥性的變化超過了人類研制開發(fā)新抗生素的速度，遏制細(xì)菌耐藥趨勢已刻不容緩。準(zhǔn)確、快速尋找病原微生物，正確報(bào)告藥敏試驗(yàn)；掌握本地區(qū)、本醫(yī)院、本科室臨床常見細(xì)菌譜和耐藥動(dòng)態(tài)，結(jié)合藥敏結(jié)果合理使用抗生素，可以延緩病原菌耐藥程度。限制抗生素的使用，充分利用監(jiān)測分析數(shù)據(jù)，及時(shí)采取有效的消毒隔離措施，是防止耐藥菌的蔓延和流行的重要途徑，能有效地預(yù)防和控制院內(nèi)感染的發(fā)生、發(fā)展和細(xì)菌耐藥的出現(xiàn)。

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(收稿日期：2014-02-22)