郭云龍，李曉捷，孫奇峰，呂洋

腦性癱瘓(簡稱腦癱)是自受孕開始至嬰兒期發(fā)育階段非進行性腦損傷和發(fā)育缺陷所導致主要表現(xiàn)為運動障礙及姿勢異常的綜合征[1]。痙攣型腦癱約占全部腦癱患兒的60%～70%，是臨床上最常見的類型[2]。

腦癱患兒運動障礙原因中，與肌張力異常、肌力低及核心穩(wěn)定性差相關(guān)。常規(guī)康復訓練針對運動發(fā)育落后治療的方法以Rood和Bobath療法為主，針對肌張力和肌力問題主要以PNF技術(shù)、肌肉牽拉技術(shù)等為主，但是以往常規(guī)康復訓練中缺少具體針對核心穩(wěn)定性的訓練。

人體的重心位于腰椎、骨盆和髖關(guān)節(jié)聯(lián)合周圍，“核心”的位置大多定位于此，由大約29塊表層運動肌和深層穩(wěn)定肌[3]貫穿全部軀干形成“核心”，肌群與脊柱和骨盆直接相連，其作用與核心穩(wěn)定性十分密切，末端活動的穩(wěn)定由此保障。核心穩(wěn)定性是指對骨盆和軀干部位肌肉姿態(tài)穩(wěn)定性的運動控制，為四肢運動創(chuàng)造支點，對四肢的發(fā)力產(chǎn)生協(xié)調(diào)，最優(yōu)化力量的產(chǎn)生、傳遞和控制[4]。

本研究在腦癱患兒的康復治療中引入體育運動中“核心穩(wěn)定性”的理念，探討核心控制能力與腦癱患兒精細運動功能和日常生活活動能力的聯(lián)系，從而尋找更佳途徑積極促進腦癱患兒的康復。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2013-03/06黑龍江省小兒腦性癱瘓防治與療育中心收治住院的痙攣型腦癱患兒60例，按住院病歷單雙號分為觀察組和對照組各30例。觀察組中男18例，女12例；年齡(38.9±20.8)個月；粗大運動功能分級Ⅰ級13例，Ⅱ級17例。對照組中男19例，女11例；年齡(39.6±21.8)個月；粗大運動功能分級Ⅰ級14例，Ⅱ級16例。兩組患兒在性別、年齡、粗大運動功能分級方面比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準 診斷分型標準均符合2006年全國小兒腦癱學術(shù)研討會制定的標準[1]。

1.3 納入標準 (1)粗大運動功能(GMFCS)評定為Ⅰ～Ⅱ級；(2)年齡3～6歲；(3)痙攣型雙癱患兒；(4)患兒及監(jiān)護人知情同意試驗方法，配合滿3個月治療。

1.4 排除標準 (1)其他影響精細運動能力及日常生活活動能力的發(fā)育畸形或殘疾；(2)嚴重癲癇、精神類疾病；(3)嚴重的心肺、臟器疾?。?4)并發(fā)智力障礙等。

1.5 治療方法 對照組采用常規(guī)康復訓練：(1)運動療法：主要采取神經(jīng)發(fā)育學療法，以Rood療法和Bobath療法為主及其他運動療法，每次40 min；(2)作業(yè)療法：以提高精細運動功能和提日常生活活動能力為主，每次30 min；(3)推拿：每次30 min。上述訓練項目均每日1次，每周訓練5 d，3個月為1個療程。

觀察組在對照組基礎上，采用核心穩(wěn)定性訓練：(1)徒手練習：俯臥式手撐練習、俯臥式肘撐練習、等長轉(zhuǎn)體等。(2)借助器械的練習：如懸吊運動練習(SET)，SET訓練內(nèi)容：仰臥單(雙)上肢帶動軀干、仰臥軀干旋轉(zhuǎn)伴伸屈上肢、俯臥肘支撐、俯臥屈膝肘支撐[5]。以及利用滾筒、彈跳床、平衡板等訓練。(3)借助瑞士球的訓練：①患兒雙下肢并攏搭于瑞士球上，肘關(guān)節(jié)伸直，雙手撐地，上肢與軀干成直角；②患兒雙下肢并攏置于瑞士球上，肘關(guān)節(jié)伸直，單手撐地，上肢與軀干成直角，雙上肢交替運動；③患兒雙手放瑞士球上，手在肩的下方，肘關(guān)節(jié)伸直保持姿勢；④患兒仰臥位兩腿并攏置于瑞士球上，軀干旋轉(zhuǎn)雙手交替向?qū)?cè)伸展；⑤患兒坐于瑞士球上，治療師在患兒正面可拿玩具引導雙上肢或單上肢屈、伸、抬等動作以及軀干旋轉(zhuǎn)等運動；訓練項目都有一定的難度，若患兒不能獨立完成，則給予一定量的輔助，輔助為適量，以使患兒發(fā)揮到最大能力限度為宜，上述訓練項目在40 min運動療法訓練內(nèi)抽出15 min，每日1次，每周5次，3個月為1個療程。

1.6 療效判定標準

1.6.1 Peabody精細運動發(fā)育測試 兩組在開始治療時及經(jīng)過3個月治療后進行評估。對抓握采用Peabody精細運動發(fā)育量表(PDMS FM)中抓握26項，根據(jù)患兒完成動作情況依照具體的三級評分標準評分，單項分數(shù)為0、1、2；視覺運動項評分采用PDMS FM中視覺運動72項，根據(jù)患兒完成動作情況依照具體的三級評分標準評分，單項分數(shù)為0、1、2。

1.6.2 兒童功能獨立性測試 兩組在開始治療時及治療3個月后采用兒童功能獨立性評定量表(WeeFIM)對運動功能13項進行評估，根據(jù)患兒完成項目的質(zhì)量依照具體的評分標準，1～7分七級標準。

2 結(jié)果

2.1 Peabody精細運動發(fā)育測試結(jié)果 兩組患兒治療前抓握、視覺運動PDMS FM評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后，兩組抓握、視覺運動PDMS FM評分均顯著高于治療前，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。觀察組抓握、視覺運動PDMS FM訓練后得分均顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患兒治療前后抓握、視覺運動PDMS FM評分比較±s，n=30，分)

2.2 兒童功能獨立性測試結(jié)果 見表2。

表2 兩組患兒治療前運動功能WeeFIM評分比較±s，n=30，分)

表2結(jié)果表明，兩組患兒治療前運動功能WeeFIM評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后兩組運動功能WeeFIM評分顯著優(yōu)于治療前，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。觀察組治療后運動功能WeeFIM評分顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

3 討論

運動發(fā)育落后、姿勢及運動模式勢異常為腦癱患兒主要表現(xiàn)[1]。腦癱患兒四肢中表現(xiàn)最為充分和明顯的也恰恰是姿勢及運動模式異常。因此，在常規(guī)腦癱康復訓練中以下兩點多被引起重視：肢體肌張力的緩解；異常姿勢及運動模式的糾正；然而，對于核心肌群的訓練往往未被重視。其原因可能在于：(1)教科書中雖然有關(guān)于核心肌群的章節(jié)，但過于籠統(tǒng)，與治療的聯(lián)系很?。?2)核心部位的主動活動與四肢相比，相對較少；核心部位肌群的運動與四肢大關(guān)節(jié)屈伸相比不顯露，易被忽視；(3)由于許多患兒穿衣較多或者穿衣較寬松，肌肉功能的喪失及軀干和骨盆肌肉的代償性活動不易在訓練中被觀察到；(4)腦癱患兒獲得正常運動模式的關(guān)鍵應該是軀干的選擇性活動，治療中也應該引起重視，而一直以來卻未受到重視。

“核心穩(wěn)定性”雖然最早應用于康復醫(yī)學領域，卻并沒有在相當長的時間內(nèi)取得應有的成果，關(guān)于核心穩(wěn)定性的訓練方法也并未系統(tǒng)成熟[6]。如今，核心穩(wěn)定性訓練被世界很多學者所重視，作為運動訓練領域的新熱點展現(xiàn)，核心訓練的技巧和方式也得到創(chuàng)新。由于訓練理念的創(chuàng)新，很多特別的技巧和方式也相繼在部分西方國家開展，主要有兩類：不需要器械輔助的練習；借助器械的練習：懸吊訓練、平衡板、健身球、蹦床等[7]。其宗旨是為訓練提供一個不穩(wěn)定的支持面，在平衡與協(xié)調(diào)的調(diào)節(jié)反應中使核心肌群更加全面地參與，使運動感覺器官在不穩(wěn)定的狀態(tài)下得到引發(fā)，使核心肌力及核心肌群穩(wěn)定性得到增加[8]。

核心肌群可以通過核心力量訓練產(chǎn)生影響，通過訓練深層穩(wěn)定肌肌力使核心區(qū)穩(wěn)定性得到提高。隨著時間的推移，核心穩(wěn)定性的定義也有所不同，其中一個定義為：反復的訓練可以使肌肉運動活躍，從而確保脊柱的穩(wěn)定性[9]。研究表明，在非穩(wěn)定狀態(tài)下，人體的控制能力可以通過核心穩(wěn)定性訓練提高，能夠更好地訓練核心肌群，各肌群間的協(xié)調(diào)性也能得到提高，運動相關(guān)的協(xié)調(diào)性和平衡性得到改善[10]。

本研究結(jié)果顯示，康復訓練3個月后，兩組患兒PDMS FM評分及WeeFIM評分與治療前變化相比明顯。對照組PDMS FM項目改變多為較易完成項目，觀察組多為常維持一定時間姿勢的不易完成項目。經(jīng)過1個療程的治療，觀察組與對照組相比，在PDMS FM評分及WeeFIM評分獲取的參數(shù)，有更加明顯的提高。WeeFIM改變較PDMS FM大，對比組獲得功能不等于能將功能轉(zhuǎn)化于日常生活中，觀察組不僅WeeFIM得分項目增加，對已獲得功能WeeFIM分值也增加。

腦癱患兒頭頸上下肢與核心的穩(wěn)定存在必然聯(lián)系，頭頸上下肢順利完成基本動作要依靠核心的穩(wěn)定；而核心穩(wěn)定的基礎就是指上下肢及頭頸肌力及肌張力的正常。作為肢體運動的基礎，核心肌群多為固定肌及協(xié)調(diào)肌維持一定穩(wěn)定性，使操作更有序、省力地完成。核心的穩(wěn)定可以幫助頭頸四肢完成動作。所以應把基礎訓練放在提高核心肌群肌力訓練上，在基礎扎實以后，自然易于進行功能性訓練。

腦癱患兒上肢精細運動上肢伸展能力是完成精細運動第二步，只有完成伸展后，上肢才能進行接觸、操作及釋放等一系列后續(xù)動作。上肢伸展的前提是運動支點，即軀干穩(wěn)定，核心穩(wěn)定性改善可以增加上肢運動穩(wěn)定性，促進上肢伸展范圍。從而改善腦癱患兒上肢精細功能，提高患兒日常生活能力，更好的促進腦癱患兒的康復。

與常規(guī)腦癱康復訓練相比，核心穩(wěn)定性訓練的優(yōu)勢有以下幾點：(1)訓練以主動運動為主，使患兒主動運動不足現(xiàn)象得到避免；(2)與近人體自然運動更接近，使片面的肌力訓練得到避免，避免肌力不平衡的造成[11]；(3)為訓練提供一個不穩(wěn)定的支持面，在平衡與協(xié)調(diào)的調(diào)節(jié)反應中軀干的表層運動肌和深層穩(wěn)定肌能更加全面地參與；(4)有如開鏈、閉鏈的多樣訓練方式，其中閉鏈運動較多。

腦癱患兒通過核心穩(wěn)定性訓練也可提高核心肌群的力量及穩(wěn)定性，核心穩(wěn)定性訓練與常規(guī)康復訓練相結(jié)合這一康復治療模式，對于痙攣型腦癱患兒的精細運動功能與日常生活活動能力的改善比常規(guī)康復訓練模式更加有利。

[1] 中國康復醫(yī)學會兒童康復專業(yè)委員會,中國殘疾人康復協(xié)會小兒腦癱康復專業(yè)委員會.小兒腦性癱瘓的定義、分型和診斷條件[J].中華物理醫(yī)學與康復志,2007,29(5):309.

[2] 李曉捷.實用小兒腦性癱瘓康復治療技術(shù)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:7.

[3] Lederman E.The myth of core stability[J].J Bodyw Mov Ther,2010,14(1):84-98.

[4] Kibler WB,McMullen J.Rehabilitation of scapular dyskinesis[A].In:Brotzman SB,Wilk KE,editors.Clinical orthopedic rehabilitation[M].2nd ed.St Louis(MO):Mosby,2003:244-250.

[5] 楊彩云.懸吊訓練技術(shù)在核心力量訓練中的實驗研究[J].洛陽師范學院院報，2009，28(5):85-87.

[6] Behm DG,Drinkwater EJ,Willardson JM,et al.The use of instabilityto train the core musculature[J].Appl Physiol Nutr Metab,2010,35(1):91-108.

[7] Borghuis AJ,Lemmink KA,Hof AL.Core muscle responsetimes and postural reactions in soccer players and nonplayers[J].Med Sci Sports Exerc,2011,43(1):108-114.

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[9] Kibler WB,Press J,Sciascia A.The role of core stability in athleticfunction[J].Sports Med,2006,36(3):189-198.

[10] Bjerkefors A,Ekblom MM,Josefsson K,et al.Deep and superficialabdominal muscle activation during trunk stabilizationexercises with and without instruction to hollow[J].Man Ther,2010,15(5):502-507.

[11] 周瑾.核心穩(wěn)定性在人體運動中的作用[J].北京體育大學學報，2008，31(12):1710-1714.

(收稿日期：2014-03-07)