翟紹果

(西北大學 公共管理學院，陜西西安 710127)

一、問題的提出

健康是個人賴以生存與全面發(fā)展的基礎，也是家庭幸福和社會發(fā)展的基礎。健康保障制度是對社會成員預防保健、疾病治療、康復護理、健康促進、健康教育等健康服務內容進行綜合保障的制度，包括公共衛(wèi)生、醫(yī)療保險、醫(yī)療服務和藥品供應等內容。健康保障通過醫(yī)療保健投入，提高國民健康水平，增加國民健康資本，促進經濟增長和社會發(fā)展。因此，消除健康貧困，增加健康資本，增強醫(yī)療衛(wèi)生服務的可及性，實現(xiàn)國民均等受益，成為健康保障制度的核心目標。新醫(yī)改明確提出“建設覆蓋城鄉(xiāng)居民的公共衛(wèi)生服務體系、醫(yī)療服務體系、醫(yī)療保障體系、藥品供應保障體系，形成四位一體的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度?！笔舜髨蟾嬉仓赋觥鞍凑毡；?、強基層、建機制要求，重點推進醫(yī)療保障、醫(yī)療服務、公共衛(wèi)生、藥品供應、監(jiān)管體制等綜合改革?！彪S著全民醫(yī)保的實現(xiàn)，城鄉(xiāng)居民健康保障滿意程度到底如何，正逐步成為制度實施過程中的熱點問題。

醫(yī)療保健是影響人口健康的重要因素。醫(yī)療衛(wèi)生服務的可及性，公共衛(wèi)生的均等化，以及健康教育的普及程度，都會對人群健康產生直接影響。同時，基本醫(yī)療保障的缺失會使整個人口的健康水平下降。研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療資源人均擁有量與人口健康正相關，引入醫(yī)療資源變量后，收入分配與人口健康的相關性下降。以預防、醫(yī)治疾病、延長壽命和改善生活質量為宗旨的醫(yī)療保健，例如公共衛(wèi)生、醫(yī)療技術及醫(yī)藥產品對健康的積極貢獻已經被數(shù)據(jù)佐證，相關實證研究通過計量經濟學方法建立健康生產函數(shù)，來研究醫(yī)療服務對健康的影響效果。從醫(yī)療服務利用的健康績效來看，人均醫(yī)療費用每增加10%，就可以讓成人的死亡率下降1.5%;醫(yī)療服務每增長10%，可以讓按年齡調整的死亡率下降1%。國內學者實證研究得出，衛(wèi)生服務對年齡調整死亡率的貢獻大約是0.37。正是因為收入不均對人口健康的滯后不利影響和醫(yī)療資源對人口健康的正面積極作用，為了促進長期中的人口健康，需要在加強醫(yī)療資源供給的同時改善收入分配;短期中加強醫(yī)療資源供給，特別是初級衛(wèi)生保健資源的供給，是改善人口健康的有效手段。

加大醫(yī)療保健投入和健康保障制度建設，是滿足人群健康服務需求、提高健康保障滿意程度的必由路徑。從醫(yī)療衛(wèi)生服務需求看，居民醫(yī)療服務需求從“疾病需求”向“健康需求”延伸，不僅要求“治好病”，而且要求保持良好的健康狀態(tài)。另外，當衛(wèi)生保健系統(tǒng)從按服務付費補償方式轉向人頭付費制時，人們對基于人群的健康保健產生了興趣。基于人群的健康保健體系成為未來的發(fā)展方向，個別研究從人口健康的視角初步探討了健康保障制度的內涵、外延、主要類型等相關內容。雖然良好的健康資本是社會扶貧和經濟發(fā)展的關鍵投入，但由于參與健康保障、獲得基本醫(yī)療保健服務的機會喪失和能力剝奪，帶來了健康貧困，這是經濟社會發(fā)展的重要阻礙。因此，針對貧困人群推行的醫(yī)療救助制度，對于降低醫(yī)療支出與非醫(yī)療支出之間的替代性，改善家庭內部成員之間的醫(yī)療資源分配的不均等性，具有非常顯著的正向作用。

因此，如何評價健康保障制度的實施效果，城鄉(xiāng)居民關于健康保障的滿意程度如何，成為新醫(yī)改實施過程中的關鍵問題。本文基于健康保障受益者角度，通過李克特量表方式，從公共衛(wèi)生服務、基本醫(yī)療保險、醫(yī)保經辦服務和醫(yī)療服務四方面考量城鄉(xiāng)居民健康保障滿意度評分，并運用相關分析和回歸分析等方法分析城鄉(xiāng)居民健康保障滿意度的影響因素，以求為改善城鄉(xiāng)居民健康保障滿意度提供參考建議。

二、數(shù)據(jù)來源、變量定義與研究方法

(一)數(shù)據(jù)來源

為了更加全面了解中國城鄉(xiāng)居民健康保障受益狀況及滿意程度，課題組采用問卷調查和個案訪談的方式。調查地點基于全國地理分布和地方特點考慮，選擇鎮(zhèn)江、東莞、成都、神木和銀川五個城市，共發(fā)放1250份問卷，收回1220份，有效問卷1198份，有效率達98%;與此同時，對于一些有代表性的個案采取深度訪談方式。對調查所得數(shù)據(jù)進行了描述性統(tǒng)計、相關分析和回歸分析等，分析城鄉(xiāng)居民健康保障滿意度的影響因素，以求提出相關改善建議。被調查者基本情況見表1。從表1可以看出，本次調查的覆蓋范圍、樣本數(shù)、年齡、性別、職業(yè)、戶籍狀況等分布較為均勻，有利于客觀反映出不同地域、不同人群健康保障制度滿意度。

(二)健康保障制度滿意度評價指標

問卷設計參考李克特量表，分別對基本公共衛(wèi)生服務滿意度、基本醫(yī)療保險滿意度、醫(yī)保經辦服務滿意度和醫(yī)療服務滿意度進行了考量，四個方面的滿意度又分別從若干具體項目進行了考量，再對以上四方面的滿意度評分進行加權計算，得出城鄉(xiāng)居民對我國健康保障制度滿意度的評分。問卷采取5等級打分制，從“很不滿意”到“非常滿意”分別賦值1到5分，最終將加權求得的健康保障制度滿意度作為因變量，將四項制度的滿足度、差異度綜合評分作為自變量，來探究健康保障制度整體滿意度的影響因素，并且得出影響程度和相互關系。詳細變量指標見表2。

(三)健康保障滿意度加權規(guī)則

在原有李克特量表調查數(shù)據(jù)基礎上，將公共衛(wèi)生滿意度、醫(yī)療保險滿意度、醫(yī)保經辦服務滿意度及醫(yī)療服務滿意度的各子項目進行算術平均，作為所衡量項目的平均得分。然后對所得四個項目的整體滿意度評分根據(jù)其重要性進行加權計算，從而最終得出健康保障制度滿意度評分。四個項目的加權情況如式:健康保障滿意度=0.3*公共衛(wèi)生滿意度+0.25*醫(yī)療保險滿意度+0.15*醫(yī)保經辦服務滿意度+ 0.3*醫(yī)療服務滿意度。

(四)量表信度

在李克特量表中，常用的信度檢驗方法為克朗巴哈α信度系數(shù)法和拆半信度法。克朗巴哈α信度系數(shù)是目前最常用的信度系數(shù)，屬于內在一致性系數(shù)，這種方法適用關于態(tài)度、意見式問卷的信度分析。信度系數(shù)用來表示信度的大小，信度系數(shù)越大，表明測量結果的可信度越大。一般認為，一份比較好的量表或者問卷，信度系數(shù)最好在0.80以上，分量表的一致性系數(shù)最好在0.70以上。課題組采用克朗巴哈α信度系數(shù)法對設計的問卷量表進行信度檢驗，在剔除個別缺失值較多的補充項目(“其他”或“不了解”)后，對剩余項目進行了信度測試，結果顯示信度系數(shù)為0.974，表示本量表有著很高的信度，問卷反映態(tài)度可靠，具有參考價值。

表1 被調查者基本情況表

表2 健康保障制度滿意度評價指標

(五)研究方法

本文首先通過描述性統(tǒng)計，了解被調查者對于健康保障制度的整體滿意情況，并了解各人群、各地區(qū)間的評分情況。在此基礎上運用相關分析、因子分析和回歸分析等方法，得出影響健康保障制度總體滿意度的各個因素，并探析自變量與因變量的關系，得出回歸公式，以此解釋健康保障制度的各個方面對整體制度滿意度的貢獻率和影響權重。

三、城鄉(xiāng)居民健康保障滿意程度的均值評分

從調查結果看，受調查者對于健康保障制度整體滿意度一般，為2.99分，低于理論平均分3分，相差0.01分。分人群看，城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民的健康保障滿意度分別為3分和2.99分，農村居民相對較低，為2.94分。由此看來城鎮(zhèn)居民和農村居民對于健康保障滿意度分別低于理論平均分0.01分和0.06分，農村地區(qū)居民滿意度低于城鎮(zhèn)地區(qū)居民。

分地區(qū)看，東莞地區(qū)受調查者對于健康保障的滿意度最低，為2.76分，而且對于健康保障的四個二級指標滿意度均顯著低于其他地區(qū)，為五地中評分最低地區(qū)，這可能和東莞地區(qū)外來務工人口較多有關。受到我國當前地域間戶籍政策的制約，外來務工人員在當?shù)氐尼t(yī)療保險制度參與、異地就醫(yī)報銷問題等多有不便，因此可能影響到受調查者對當?shù)亟】当Ｕ现贫鹊臐M意度評價。值得注意的是，神木和銀川兩地的制度整體評分和四個二級指標的評分均高于理論平均分，神木地區(qū)的大部分評分均略高于銀川地區(qū)，這可能受到兩地經濟發(fā)展狀況的影響。神木地區(qū)得益于當?shù)亟洕l(fā)展水平較高，其在縣域內實施的全民免費醫(yī)療制度在國內首屈一指，對當?shù)鼐用竦慕】当Ｕ现贫葷M意度有著顯著正向影響;銀川地區(qū)在社會保障服務社會化提供方面比較成熟，可能在一定程度上提高了受調查者對當?shù)亟】当Ｕ现贫鹊臐M意度。詳細評分見表3。

表3 健康保障制度滿意度評分均值表

四、城鄉(xiāng)居民健康保障滿意程度的回歸分析

(一)相關分析

通過反復篩選，最終選定從基本公共衛(wèi)生、醫(yī)療保險、醫(yī)保經辦服務、醫(yī)療服務等四方面的滿足度和差異度評分對整體健康保障制度滿意度進行解釋，各變量與健康保障制度滿意度相關系數(shù)均通過檢驗，見表4。

(二)因子分析

因子分析的一個重要目的在于對原始變量進行綜合評價。利用因子提取方法得到的結果保證了因子之間的正交性，也就是因子之間不相關。在相關分析中，可以發(fā)現(xiàn)影響健康保障滿意度的因素有很多，并且這些變量之間也存在一定的相關關系，這些都不利于構建健康保障滿意度的影響因素模型。因此，有必要通過因子分析，將原有的多個變量綜合成少數(shù)幾個影響因子。

表4 健康保障滿意度與相關變量的Spearman系數(shù)

1.因子分析的適合性檢驗

從表5可知，這些變量的KMO值為0.876〉0.7，說明原有變量比較適合作因子分析。另外，巴特利球度檢驗(Bartlett's Test of Sphericity)的P值為0.000〈0.001，說明因子的相關系數(shù)矩陣不是單位矩陣，原有變量適合作因子分析。

2.變量共同度

經過以上篩選，我們將原有8個變量進行因子分析，根據(jù)多次分析，最終取特征根大于0.5時，得到因子分析表。詳見表6。

表5 KMO和Bartlett's檢測

表6 因子分析的初始解(特征根取0.5)

3.因子的累積方差貢獻率

通過分析得知，第1個因子的特征根值為4.284，解釋原有8個變量總方差的53.551%;第2個特征根值為0.956，解釋原有變量總方差的11.946%;第3個特征根值為0.668，解釋原有變量總方差的8.354%;第4個特征根值為0.529，解釋原有變量總方差的6.613%?？梢钥吹?，所提取的4個因子共解釋了原有變量總方差的80.464%。總體上看，原有變量的信息丟失較少，因子分析的效果比較理想。

4.因子的解釋

為了方便公共因子對變量的解釋和命名，我們對因子的載荷矩陣進行了旋轉變換，使公共因子的載荷系數(shù)更接近1或者更接近0，通過這種方法得到的公共因子對變量的命名和解釋將變得更加容易。

表7是旋轉后的因子載荷。從表中可以看出，F(xiàn)主要解釋了醫(yī)療保險經辦服務方便程度、醫(yī)療服務價格合理程度、醫(yī)療服務滿足程度三項指標，可以表示為醫(yī)療服務易獲取程度;F主要解釋了醫(yī)療服務差異程度，即表示了醫(yī)療服務的公平性;F主要解釋了基本公共衛(wèi)生服務的滿足程度和城鄉(xiāng)差異程度制度，可以理解為基本公共衛(wèi)生服務的發(fā)展水平;F主要解釋了醫(yī)療保險的滿足程度和城鄉(xiāng)間差異程度，可以解釋為醫(yī)療保險制度的發(fā)展程度。

表7 旋轉后的因子載荷矩陣

5.因子得分模型

表8是因子得分系數(shù)矩陣。根據(jù)矩陣，可以得出4個因子的因子得分計算公式，即:F= -0.095X-0.299X+0.124X-0.233X+ 0.324X+0.393X+0.619X+0.031X;其余各式同理可得，在此不再贅述。

表8 因子的分系數(shù)矩陣

6.線性回歸分析

通過因子得分模型，每一個個案都有4個因子值。以這4個因子值作為自變量，以健康保障制度滿意度為因變量，采用逐步篩選策略，可以得到多元線性回歸方程:

Y=2.985+0.371F+0.151F+

0.264 F+0.229F

通過下表9可見，模型的調整可決系數(shù)R=0.808，大于普遍認同的0.6，說明模型的擬合度較高。

表9 模型摘要

從方差分析表得知，回歸方程在顯著性檢驗中的P值為0.000，小于顯著性水平0.05，因此回歸方程因變量和多個自變量之間的線性關系是顯著的。詳見表10。

從偏回歸系數(shù)表來看，方程中的各項偏回歸系數(shù)均通過了顯著性檢驗，詳見表11。

7.回歸方程的意義

表10 方差分析表

表11 偏回歸系數(shù)

回歸方程顯示，健康保障滿意度取決于4個因子。F表示醫(yī)療服務易獲取程度;F表示醫(yī)療服務的公平性;F表示基本公共衛(wèi)生服務的發(fā)展水平;F表示醫(yī)療保險制度的發(fā)展程度。這些因子均與健康保障滿意度呈正比。4個因子的作用大小不同，從F到F依次遞減，共同解釋了城鄉(xiāng)健康保障滿意度的80.464%。

從回歸分析結果可以發(fā)現(xiàn)，健康保障制度的滿意度與各個組成項目聯(lián)系緊密，任何一項制度的發(fā)展，都可在一定程度上增強城鄉(xiāng)居民對于健康保障制度的整體滿意度。同時，各調查地區(qū)健康保障制度的具體情況和訪談所得內容也充分說明了醫(yī)療服務易獲取程度、醫(yī)療服務的公平性、基本公共衛(wèi)生服務的發(fā)展水平、醫(yī)療保險制度的發(fā)展程度對城鄉(xiāng)居民健康保障滿意程度的影響較大。

首先，醫(yī)療服務易獲取程度和醫(yī)療服務公平性對于健康保障滿意程度作用較大。這意味著在此領域每一單位的投入所帶來的產出最大，所以應當進一步加強在醫(yī)療服務方面的投入，促進醫(yī)療服務的公平性，同時要發(fā)揮市場機制在健康保障制度中的重要作用。例如，鎮(zhèn)江通過引入商業(yè)保險公司實施醫(yī)療保險“健康導護”工程，進一步拓展了健康管理與服務內涵，改善了人群醫(yī)療服務獲取程度，提升了參保人群健康水平，城鄉(xiāng)居民健康保障滿意程度也較高，為3.08;神木通過實施“免費醫(yī)療”制度，減輕了人群醫(yī)療負擔，從而提升了人群的醫(yī)療服務易獲取程度和醫(yī)療服務公平性，因而在被調查的五地中神木地區(qū)城鄉(xiāng)居民健康保障滿意程度較高，為3.15。訪談中被調查者關于健康保障不滿意的最大方面，也集中在醫(yī)療服務的可及性和公平性方面。因此，政府應確保城鄉(xiāng)居民享受公平、可及、均等的基本醫(yī)療服務，這樣才能提升城鄉(xiāng)居民健康保障滿意程度。

其次，公共衛(wèi)生服務和醫(yī)療保險制度的發(fā)展水平對城鄉(xiāng)居民滿意程度起到的重要作用也不容忽視。這提示基本公共衛(wèi)生服務應從城鄉(xiāng)居民最基本的健康需求出發(fā)，發(fā)揮其顯著的普適性和公益性作用，政府應當進一步重視基本公共衛(wèi)生服務體系的建設，增加公共衛(wèi)生服務投入，致力于推進公共衛(wèi)生服務均等化，促進城鄉(xiāng)居民基本公共衛(wèi)生服務均等受益。同時，全民醫(yī)保的實現(xiàn)，也極大提高了城鄉(xiāng)居民的健康保障滿意程度。調研中，被調查者非常關心所能享受到的基本公共衛(wèi)生服務數(shù)量和質量，同時也很關注自己所能享受到的醫(yī)療保險報銷水平。例如，調研五地中銀川市較早通過實施城鄉(xiāng)居民公共衛(wèi)生服務包，確保了“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務”，因而銀川城鄉(xiāng)居民健康保障滿意程度也較高，和神木一樣，為3.15;神木地區(qū)的“免費醫(yī)療”制度所提供的較高額度的報銷水平，同樣也使得神木地區(qū)城鄉(xiāng)居民健康保障滿意程度較高。

五、結論與政策建議

(一)提高醫(yī)療服務市場化供給的有效性，切實控制醫(yī)療費用增長

通過研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療服務市場化供給的有效性對城鄉(xiāng)居民的健康保障滿意度評價有很大影響。訪談中也反映出城鄉(xiāng)居民對于優(yōu)質醫(yī)療服務資源的極大需求，以及對日益增長的醫(yī)療費用的巨大擔憂。因此，如何有效實現(xiàn)醫(yī)療服務的市場化供給，確保醫(yī)療服務資源的優(yōu)化配置，對健康保障制度的建設至關重要。當前醫(yī)療服務供給領域需要探尋一種新的模式，既要在醫(yī)療服務供給方面引入市場競爭，增加醫(yī)療服務市場活力，又要提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)療服務的可及性，消除由于信息不對稱、醫(yī)療技術壟斷等不利因素導致的醫(yī)療費用過快增長現(xiàn)象。應當進一步深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，公立醫(yī)院必須堅持其公益性質，與此同時改革公立醫(yī)院補償機制，積極推進支付方式改革，逐步從后付制向先付制轉變，探索按病種付費、按人頭付費等多種付費方式，切實控制醫(yī)療服務價格，減輕患者的醫(yī)療負擔。與此同時，應當鼓勵醫(yī)療服務市場化和民營化，通過市場競爭使醫(yī)療服務的供給方主動降低價格，提高服務質量等。

(二)因人因地制宜，逐步縮小地域間、人群間健康保障水平差異，實現(xiàn)人人公平享有健康保障

我國城鄉(xiāng)間、人群間的健康保障水平存在著一定差距，具體表現(xiàn)為經濟欠發(fā)達的農村地區(qū)落后于城市地區(qū)，農村居民的健康保障水平低于城市居民，這種地域間、人群間的不平等也影響著城鄉(xiāng)居民對于健康保障制度的滿意度評價。因此，應當致力于縮小城鄉(xiāng)間健康保障水平差異，逐步提高城鄉(xiāng)居民對于健康保障制度的滿意度，增加人民幸福感。具體來說，針對居民和農民等群體的發(fā)病概率和醫(yī)療需求，分別確定醫(yī)保償付重點，平衡人群之間的醫(yī)保利益分配;根據(jù)人群的年齡結構、疾病構成、健康狀況和經濟狀況等，合理設計人群健康服務包，確保人人受益。由于社會經濟狀況的影響，個體之間、群體之間的健康狀況存在較大差距，訪談中也反映出不同群體在醫(yī)療保險制度上表現(xiàn)出不同的利益訴求。因此在全民醫(yī)保背景下，短期內需要維持籌資和受益的權利義務關系，保持合理的待遇差距，例如根據(jù)居民和農民的不同醫(yī)療需求，分別確定醫(yī)保償付重點，平衡群體之間的制度利益訴求，維持制度持續(xù)供款動力;長期內，應逐步拉近報銷比例，合理設計人群健康服務包，逐步實現(xiàn)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務均等化，在全社會建立公平合理的人群健康責任分擔機制，最終實現(xiàn)“人人公平享有健康保障”的目標。

(三)實施全國通用的社會保障卡，實現(xiàn)異地就醫(yī)、結算等功能，保障流動人口健康保障權益

調查結果顯示，受調查者中戶籍性質的不同對于健康保障制度滿意度產生顯著性差異，外來人口的滿意度普遍低于本地人口滿意度，這反映出健康保障制度對于流動人口的健康權益保障不足。社會保障關系到每一個公民的切身利益，是現(xiàn)代民主政府公共服務的重要內容。尤其在信息化時代，加快建立社會保障信息平臺是保障流動人口社會保障權益不可或缺的途徑。因此應盡快發(fā)行全國通行通用的社會保障卡，實現(xiàn)信息的統(tǒng)一建設，從而有利于我國勞動力的合理流動。調研訪談中，城鄉(xiāng)居民對于社會保障卡的發(fā)行具有很高的期望值。通過全國通用的社會保障卡，至少應當承載“全國通行通用”、“具備身份證、信息查詢、醫(yī)療結算功能”和“社保費的繳、領”等功能，實現(xiàn)社會保險關系轉移接續(xù)流程、手續(xù)等的統(tǒng)一化和標準化，提高轉移接續(xù)的效率，方便參保人手續(xù)辦理，實現(xiàn)異地就醫(yī)、結算等功能，保障流動人口健康保障權益。

(四)加大基本公共衛(wèi)生服務投入，建立終身制的全人全程健康服務體系

根據(jù)《國民經濟和社會發(fā)展十二五規(guī)劃綱要》要求，我國在公共衛(wèi)生服務領域將逐步完善重大疾病防控等專業(yè)公共衛(wèi)生服務網絡，提高人均基本公共衛(wèi)生服務經費標準，擴大國家基本公共衛(wèi)生服務項目，實施專項重大公共衛(wèi)生服務，積極預防重大傳染病、慢性病、職業(yè)病、地方病和精神疾病，提高重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件處置能力?？梢姡磥斫】当Ｕ现贫鹊臉嫿▽⒅饾u從醫(yī)療保險領域向基本公共衛(wèi)生領域擴展。從醫(yī)療保險向健康保障的轉變，改變疾病保險模式為健康保險模式，需要與公共衛(wèi)生整合，強調預防保健的重要性，形成預防、治療、康復和健康促進一體化的償付機制，根據(jù)健康管理需要和慢性病干預的成本效果，引導基層衛(wèi)生服務機構為全民提供預防為主的慢性病防治和健康促進等基本醫(yī)療衛(wèi)生保健服務，引導和規(guī)范基層醫(yī)療衛(wèi)生機構提供針對慢性病的防治結合、以防為主的服務理念與服務模式，提供滿足人群健康需要的方便、可及、技術適宜、費用合理的綜合性健康管理服務。通過綜合性的健康管理服務體系的建立，實現(xiàn)通過信息化覆蓋全民全程健康管理與服務，無疾而終，從母嬰保健、出生檔案、兒童保健(免費接種，體格檢查)、成年保健(健康體檢、計劃生育指導、婦科檢查、社區(qū)康復、健康教育與促進)、老人保健(老人體檢、慢性病管理、健康教育與促進、健康評估、老人隨訪、家庭病床)、臨終關懷，從出生到死亡的全人全程健康服務。

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