唐璟，劉朝陽 （長江大學(xué)荊州臨床醫(yī)學(xué)院 荊州市中心醫(yī)院口腔科，湖北 荊州 434020）

陳啟紅，劉海兵孫毅，石慶 （ 長江大學(xué)荊州臨床醫(yī)學(xué)院 荊州市中心醫(yī)院皮膚科，湖北 荊州 434020）

1 病例

患者女性，39歲。以左上頜后牙區(qū)反復(fù)疼痛2年，左面部腫物1月就診于口腔科?；颊哂诩s2年前在當?shù)卦\所行左上頜牙齒治療后，反復(fù)出現(xiàn)左上頜后牙區(qū)疼痛，在當?shù)蒯t(yī)院行 “牙齒換藥”后，疼痛好轉(zhuǎn)，后又反復(fù)發(fā)作疼痛，無明顯化膿。1月前左上頜后牙區(qū)再次出現(xiàn)疼痛，伴腫脹，到當?shù)蒯t(yī)院就診，再次行 “牙齒上藥”后，左面部出現(xiàn)一包塊，輕度疼痛，逐漸增大，無畏寒發(fā)熱，曾行頭孢類抗生素抗感染治療，包塊無明顯消退。既往無藥物過敏史及其他病史。

口腔科入院體檢：T36.8℃，P79bpm，R20bpm，BP110／70mmHg，神清，頸軟，心肺腹未見明顯異常，左側(cè)下頜角外側(cè)及下方皮膚明顯隆起，可觸及一大小約為5.0cm×5.0cm包塊，質(zhì)地中等偏硬，邊界不清，活動度差，表面皮膚完整，顏色正常，未觸及明顯波動感，中等壓痛，左側(cè)頜下區(qū)輕度腫脹及壓痛；雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)無明顯彈響及壓痛，開口度及開口型正常；16牙殘冠，咬合面見開髓孔，并可見一縱行裂隙，松動I°。26牙殘冠，咬合面可見開髓孔，內(nèi)部空虛，松動I°。叩診 （＋），頰側(cè)牙齦處可見一膿包，擠壓可見少量膿液自牙齦溝內(nèi)溢出。頜骨CBCT提示16牙縱裂，26牙根尖見片狀低密度影像，頰腭側(cè)骨板均有破壞，與同側(cè)上頜竇底壁僅有薄層骨間隔，左上頜竇粘膜增厚?？谇豢圃\斷：①左上頜骨根尖囊腫；②16牙縱裂；③左頜下包塊待查?？谇豢迫朐汉髮嶒炇覚z查：血常規(guī)、尿常規(guī)無明顯異常；肝腎功能、血糖、血脂無明顯異常。

治療經(jīng)過：入院后給予頭孢呋辛鈉、替硝唑抗感染治療；治療2d后右手背、雙下肢可觸及散在皮下結(jié)節(jié)，表面可見暗紅斑，輕度壓痛。后轉(zhuǎn)皮膚科診治。轉(zhuǎn)皮膚科后實驗室檢查：皮膚活檢提示間隔脂膜炎，符合結(jié)節(jié)性紅斑診斷。同時PPD檢測陽性 （15×15mm2）。結(jié)核芯片：結(jié)核分枝桿菌38kD抗體陽性、結(jié)核分枝桿菌LAM抗體陽性；ANA、ENA陰性；免疫球蛋白M2.91g／L（正常范圍：0.4～2.6g／L）、k－輕鏈1.7g／L （正常范圍：2～4.4g／L）；C反應(yīng)蛋白：30.84 （正常范圍0～10mg／L）、血沉75mm／h（正常＜20mm／h）。胸部CT提示：右肺中葉纖維灶。彩超示：左側(cè)頜下腺后下方一3.1cm×2.2cm低回聲，邊界欠清；左側(cè)頸部淋巴結(jié)腫大。行左頜下包塊穿刺，細胞學(xué)檢測：見多量壞死物及中性粒細胞；同時抗酸染色找到結(jié)核分枝桿菌。目前診斷：①結(jié)節(jié)性紅斑；②上頜骨根尖囊腫；③16牙縱裂；④左頜下淋巴結(jié)核。給予異煙肼300mg／d、利福平450mg／d和吡嗪酰胺500mg，每日3次聯(lián)合抗癆治療。治療3d后皮疹好轉(zhuǎn)，部分結(jié)節(jié)消退，留有暗褐色色沉。1周后結(jié)節(jié)性紅斑皮疹基本消退。

2 討論

結(jié)節(jié)性紅斑是結(jié)節(jié)性脂膜炎中最常見的類型，表現(xiàn)為小葉間隔脂膜炎。本病好發(fā)于青壯年，尤其是女性。表現(xiàn)為突然發(fā)生的鮮紅色的觸痛性結(jié)節(jié)。皮疹常多發(fā)，雙側(cè)對稱分布，高出皮面，無潰瘍，愈合后多不留痕跡。目前，結(jié)節(jié)性紅斑的發(fā)病機制尚不清楚。在20世紀初，成人結(jié)節(jié)性紅斑患者中90%發(fā)現(xiàn)有結(jié)核病，但現(xiàn)在這個比例不到1%?，F(xiàn)更多見于鏈球菌感染、白塞病、結(jié)節(jié)病及藥物治療。本例患者的結(jié)節(jié)性紅斑繼發(fā)于口腔淋巴結(jié)核。通過有效的抗結(jié)核治療，結(jié)節(jié)性紅斑也得到了快速的緩解。值得注意的是，本例患者是因為出現(xiàn)了結(jié)節(jié)性紅斑，結(jié)合病史，長期的抗生素治療不佳，才考慮到口腔左下頜的腫物可能為結(jié)核，進一步完善相關(guān)檢查后確診為口腔淋巴結(jié)核［1－2］。

［1］Passarini B，Infusino SD.Erythema nodosum ［J］.G Ital Dermatol Venereol，2013，148 （4）：413－417.

［2］Gilchrist H1，Patterson JW.Erythema nodosum and erythema induratum（nodular vasculitis）：diagnosis and management［J］.Dermatol Ther，2010，23 （4）：320－327.