胡偉華，王磊，肖衛(wèi) 陳振平，許菊秀，馬家蘭 （長江大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院荊州市第一人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，湖北 荊州 434000）

胸腔積液病因多種多樣，常見病因有結(jié)核性胸膜炎、惡性胸水、結(jié)締組織病、心功能不全、胸膜間皮瘤等。既往僅依賴胸水化驗或傳統(tǒng)的經(jīng)皮胸膜活檢術(shù)診斷陽性率低，往往缺乏金標(biāo)準(zhǔn)明確病因診斷。尤其結(jié)核性胸膜炎因胸水中難以找到結(jié)核桿菌，臨床往往難以確診，以往多采取診斷性抗癆治療，易誤診誤治。而惡性胸水因胸水細(xì)胞學(xué)難以確定腫瘤來源及進(jìn)行病理分型，對臨床指導(dǎo)有限。內(nèi)科胸腔鏡具有操作簡單、安全、創(chuàng)傷小、診斷率高的特點，易于在臨床推廣應(yīng)用?，F(xiàn)總結(jié)我科近20個月中因其他方法不能明確胸水病因的40例內(nèi)科胸腔鏡患者資料，為進(jìn)一步開展內(nèi)科胸腔鏡診療提供臨床依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象

2012年1月至2013年8月在我院呼吸內(nèi)科病房住院治療，且經(jīng)胸部影像學(xué)、胸腔超聲等檢查明確存在胸腔積液，但病因不明確患者共40例，其中男性22例，女性18例，平均年齡 （39±3.2）歲。40例患者中右側(cè)胸腔積液17例，左側(cè)胸腔積液20例，雙側(cè)胸腔積液3例。臨床表現(xiàn)主要為喘氣、活動受限、胸悶、咳嗽等。經(jīng)過胸腔穿刺胸水檢查排除漏出液，胸水表現(xiàn)為黃色、血性、膿性、草綠色、乳糜狀各21、15、2、1、1例。

1.2 內(nèi)科胸腔鏡檢查方法

1.2.1 內(nèi)科胸腔鏡 檢查所用的胸腔鏡為Olympus LTF－240型內(nèi)科電子胸腔鏡。配套設(shè)備包括：EVIS光源和可視系統(tǒng)，胸部穿刺套管Trocar，活檢鉗，胸腔閉式引流管和閉式引流瓶等。

1.2.2 術(shù)前準(zhǔn)備 檢查前型胸腔超聲檢查及定位，取健側(cè)臥位，在患側(cè)腋前線或腋中線處定位，了解胸腔積液量及有無粘連，避開粘連帶選擇合適的進(jìn)口。對胸腔積液量偏少者，行人工氣胸，注入氣體200～300ml，再取健側(cè)臥位超聲下定位。術(shù)前行血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、心電圖等檢查，評估手術(shù)可行性。

1.2.3 胸腔鏡檢查操作過程 術(shù)前建立輸液通道，進(jìn)行心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測。含服可待因30mg，手術(shù)開始前5min給予肌肉注射度冷丁75mg，靜推咪達(dá)唑倫針3mg?；颊呷〗?cè)臥位，切口選擇在超聲定位處，常規(guī)消毒、鋪巾，以2%利多卡因10ml局部浸潤麻醉，行一長約1～1.5cm切口，鈍性分離至胸膜腔，置入Trocar，拔出Trocar芯，將胸腔鏡沿套管送入胸腔，吸去大部分胸腔積液后，按順序貫徹臟層、壁層、膈胸膜及切口周圍的胸膜，根據(jù)病變部位在壁層胸膜上取胸膜活檢，取材3～6塊。術(shù)后拔出Trocar，放置胸腔閉式引流管外接引流瓶，促胸腔積氣及積液的排出。術(shù)后行X線胸片檢查了解引流管的位置及積液積氣情況。

2 結(jié)果

2.1 胸腔鏡下表現(xiàn)

40例患者胸腔鏡下表現(xiàn)有壁層胸膜及臟層胸膜廣泛乳白色結(jié)節(jié)伴有部分胸膜粘連1例，壁層胸膜散在白色病灶伴有包裹性胸水5例，壁層胸膜多處結(jié)節(jié)病灶伴有部分粘連帶18例，胸膜可見多發(fā)結(jié)節(jié)狀病灶13例，胸膜充血腫脹2例，胸膜未見明顯異常1例。

2.2 胸膜活檢病理學(xué)結(jié)果

40例患者經(jīng)組織病理學(xué)活檢后確診為結(jié)核性胸膜炎20例 （50.0%），胸膜轉(zhuǎn)移癌14例 （35.0%），確診為肺癌胸膜轉(zhuǎn)移13例，其中腺癌6例，鱗癌4例，小細(xì)胞肺癌3例。另有卵巢癌胸膜轉(zhuǎn)移1例（2.5%），細(xì)菌性膿胸1例 （2.5%），風(fēng)濕性胸膜炎1例 （2.5%），乳糜性胸腔積液1例 （2.5%），胸膜惡性間皮瘤1例 （2.5%），未能確診者2例 （5.0%），確診陽性率為95.0%。

2.3 并發(fā)癥

操作過程中出現(xiàn)粘連帶撕裂出血2例，局部注入腎上腺素后出血停止。術(shù)中出現(xiàn)疼痛表現(xiàn)1例，給予加用鎮(zhèn)痛藥物后緩解。術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱2例，經(jīng)抗生素及對癥治療后2～3d，體溫恢復(fù)正常。術(shù)后置管處疼痛11例，給予鎮(zhèn)痛治療后緩解。術(shù)后皮下氣腫4例，行加壓固定處理后吸收好轉(zhuǎn)。所有患者術(shù)中血壓、呼吸、脈搏及血氧飽和度均無異常改變。未見空氣栓塞、切口感染等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

胸腔積液是一種常見的疾病，但其病因復(fù)雜，既可以原發(fā)于胸膜組織本身，也可繼發(fā)于肺或其他臟器的疾病，全身疾病也可導(dǎo)致胸水產(chǎn)生。既往多采取胸水化驗或經(jīng)皮胸膜活檢術(shù)來明確病因，但效果不佳。通過胸水常規(guī)、生化、細(xì)胞學(xué)等檢查，大概有75%胸腔積液患者明確為漏出液及肺炎旁積液、膿胸、乳糜胸等滲出液病因［1］。但其他滲出液病因，因胸腔積液常規(guī)檢查及標(biāo)記物檢查敏感性和特異性較低，多數(shù)只能作為參考［2］。我們所確診的38例胸腔積液患者中，有3例結(jié)核性胸膜炎患者胸水中腺苷脫氨酶 （ADA）值在正常范圍，2例胸膜轉(zhuǎn)移患者胸水中腫瘤標(biāo)記物無明顯升高，胸水化驗結(jié)果意義有限。

細(xì)胞學(xué)及病理學(xué)結(jié)果是明確診斷的重要依據(jù)。但胸水細(xì)胞因量少，難以確定來源及病理類型，故靠細(xì)胞學(xué)診斷難度較大。國外文獻(xiàn)報道的惡性胸水細(xì)胞學(xué)陽性率為45%～80%，且惡性胸膜間皮瘤的陽性率不到20%［3］。而國內(nèi)報道的陽性率僅為28.9%［4］。經(jīng)皮胸膜活檢是既往常用的取得病理的方式，因胸膜活檢部位有盲目性，且活檢獲得的胸膜組織極小，其陽性率也不過40%～75%［5］。

通過使用前述的所有方法，仍至少有15%～25%的胸腔積液的患者不能明確病因。國外率先開展胸腔鏡檢查后，資料顯示大多數(shù)不能明確病因的胸腔積液可以通過胸腔鏡確診［6］，診斷陽性率報道在70%～90%［7－8］，聯(lián)合使用內(nèi)科胸腔鏡直視下取病理活檢聯(lián)合免疫組化等技術(shù)，可以將診斷陽性率提高到90%～95%［9］。我科的診斷陽性率也達(dá)到9.0%。通過內(nèi)科胸腔鏡可以全面觀察胸膜腔情況，包括壁層胸膜、臟層胸膜、肺表面、縱隔及膈胸膜，并可在直視下多點多次活檢，因而診斷率明顯提高。我們目前的實踐表明，內(nèi)科胸腔鏡在診斷胸膜疾病方面有著明顯的優(yōu)勢，并且由于該項檢查在局麻下進(jìn)行，創(chuàng)傷小，禁忌證和并發(fā)癥少，易于被患者接受。我科全部40例患者均順利完成內(nèi)科胸腔鏡操作，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)前相關(guān)檢查和評估也是順利完成胸腔鏡檢查的重要一環(huán)。在我們進(jìn)行內(nèi)科胸腔鏡診療的過程中，發(fā)現(xiàn)很多結(jié)核性胸膜炎的患者胸膜粘連明顯，進(jìn)入胸腔后視野受限明顯，操作及觀察難度大。其中1例患者，胸腔鏡進(jìn)入胸腔后因廣泛包裹粘連，很難分辨壁層及臟層胸膜，易于發(fā)生臟層胸膜及肺損傷，僅能根據(jù)此前胸腔置管處的引流管定位壁層胸膜，在其周圍進(jìn)行胸膜活檢完成該次檢查。所以對于胸水包裹胸膜粘連患者要謹(jǐn)慎進(jìn)行。我們目前通過內(nèi)科胸腔鏡還可以開展胸膜粘連松解術(shù)、胸膜粘連固定術(shù)等介入治療，隨著該項協(xié)作技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)科胸腔鏡必然有更廣闊的應(yīng)用前景。

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