裴洪，廖全明 （長江大學(xué)荊州臨床醫(yī)學(xué)院 荊州市中心醫(yī)院骨科，湖北 荊州 434020）

跟骨骨折是下肢外傷性骨折中較為常見的一種骨折，約占全身骨折發(fā)生的2%，其中骨折涉及到關(guān)節(jié)內(nèi)骨折又占跟骨骨折中的70%～75%［1］。由于外傷多為沖擊傷，導(dǎo)致跟骨骨折所受的直接暴力相對(duì)較大，因此跟骨骨折的類型也較為多樣，其骨折情況較為復(fù)雜，在臨床工作中極為考驗(yàn)臨床工作者的應(yīng)變能力。同時(shí)由于跟骨骨折多為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，涉及到關(guān)節(jié)面損傷，其治療原則也應(yīng)和下肢關(guān)節(jié)內(nèi)骨折原則一致，即要求達(dá)到關(guān)節(jié)內(nèi)解剖復(fù)位、堅(jiān)強(qiáng)而穩(wěn)定的內(nèi)固定和早期功能鍛煉，這樣可以最大程度上減少關(guān)節(jié)功能的丟失，減少晚期創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率，達(dá)到較為良好的治療效果。我院自2010年1月至2012年12月以來，共收治累及關(guān)節(jié)的跟骨骨折共68例，均采用解剖形鋼板固定方式進(jìn)行了手術(shù)治療，取得了較為滿意的療效?，F(xiàn)將治療情況報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

本組共選用68例患者，其中男性42例，女性26例。年齡為25～56歲，平均年齡為41歲。其中高處墜落傷45例，車禍傷23例。術(shù)前患者均行跟骨側(cè)位及軸位片檢查，部分患者必要時(shí)行跟骨CT掃描以了解跟骨骨折形態(tài)及其距下關(guān)節(jié)面骨折情況。根據(jù)Sanders分型［2］對(duì)患者進(jìn)行分型，其中Ⅱ型30例，Ⅲ型26例，Ⅳ型12例。68例患者中合并有四肢骨折患者14例，合并腦外傷患者8例，上述患者均進(jìn)行相應(yīng)的?？浦委?，待生命體征平穩(wěn)后再采取手術(shù)治療。

1.2 手術(shù)前及手術(shù)中處理

所有患者大部分在外傷后7～10d開始進(jìn)行手術(shù)治療，部分局部張力性水泡較大或局部水腫較為嚴(yán)重患者手術(shù)時(shí)間可延遲至外傷后10～12d，一般不超過15d。

大部分患者采取腰硬聯(lián)合阻滯麻醉 （除合并其他部分骨折患者需同時(shí)行手術(shù)治療）。體位：患者均采取仰臥位，患肢采用體位墊枕將患肢肢體抬高，常規(guī)使用止血帶 （壓力約為40～60mmhg）并驅(qū)血。手術(shù)切口采用跟骨外側(cè)的L形切口。根據(jù)Eastwood等［3］描述的，起自外踝尖近端約5cm處，在腓骨與跟腱之間，向下平行跟腱直至外踝尖下方約1.5～2cm處，弧形延伸至第5跖骨基底部，切口應(yīng)盡量呈弧形，減少切口發(fā)生皮膚壞死可能。此外應(yīng)盡量用手術(shù)刀直接切開皮膚、皮下組織一直到骨面，再緊貼骨面處采用骨膜下銳性剝離組織，剝離后再將皮瓣向外側(cè)翻轉(zhuǎn)，完整的顯露跟骨外側(cè)壁、距下關(guān)節(jié)及跟骰關(guān)節(jié)，必要時(shí)可采用克氏針將皮瓣掀起，減少局部用皮膚拉鉤牽拉而導(dǎo)致的局部出血、軟組織水腫和切口皮瓣或皮膚壞死可能。

暴露清楚后先將跟骨碎裂的外側(cè)皮質(zhì)骨骨折面翻開，用骨膜或血管鉗插入到壓縮骨塊下方，用力向上撬起下塌的后關(guān)節(jié)面，將其與距骨的下關(guān)節(jié)面相對(duì)合，并以其關(guān)節(jié)面為模板，在直視情況下將移位的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折塊進(jìn)行解剖復(fù)位，復(fù)位后可以活動(dòng)踝關(guān)節(jié)使其關(guān)節(jié)面可以達(dá)到更為完全的貼合復(fù)位。在完全恢復(fù)跟骨長度、寬度及高度后，將翻開的骨折面翻回，再根據(jù)跟骨骨折的位置及情況選用合適的跟骨解剖形鈦合金鋼板置于跟骨外側(cè)壁，以全螺紋松質(zhì)骨螺釘進(jìn)行固定。術(shù)中用C臂透視觀察跟骨形態(tài)及關(guān)節(jié)面復(fù)位是否滿意，通過跟骨側(cè)軸位來證實(shí)關(guān)節(jié)面及Bohler角及Gissane角是否完全恢復(fù)正常，距下關(guān)節(jié)及跟骰關(guān)節(jié)面對(duì)合關(guān)系是否恢復(fù)。術(shù)中再根據(jù)局部骨質(zhì)缺損情況考慮是否需行植骨治療 （所植骨材料采用同種異體骨或自體髂骨），固定完畢后沖洗傷口，并置一引流條或負(fù)壓引流裝置行傷口引流。全層縫合切口，縫合傷口時(shí)應(yīng)注意傷口不能縫合過密，防止術(shù)后局部皮膚壞死發(fā)生。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)全身使用抗生素及消除水腫藥物3～5d，要求抬高患肢并囑患者自行行足趾及踝關(guān)節(jié)主動(dòng)及被動(dòng)活動(dòng)，幫助快速消除水腫。術(shù)后12～24h內(nèi)拔除傷口引流條，第2～7天行局部傷口烤燈理療，術(shù)后2周左右行傷口拆線，術(shù)后4周患者開始在床上行局部抗阻力治療。術(shù)后根據(jù)骨折恢復(fù)情況決定術(shù)后下床負(fù)重時(shí)間。

2 結(jié)果

本組68例患者術(shù)后均獲得隨訪，隨訪時(shí)間為6～20個(gè)月，平均為16個(gè)月。隨訪標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)Maryland足評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)定［4］，其中優(yōu) （90～100分）共38例，良 （75～89分）共21例，可 （50～74分）共9例，總優(yōu)良率為86.8%。該組所有患者術(shù)后傷口均未出現(xiàn)皮膚壞死、傷口感染、鋼板外露等意外情況發(fā)生。僅1例患者術(shù)后恢復(fù)較差，在術(shù)后1年左右再次采用踝關(guān)節(jié)融合術(shù)治療。

3 討論

3.1 跟骨的形態(tài)結(jié)構(gòu)特點(diǎn)

跟骨是人體中最大的跗骨，而且是足弓最為重要的組成部分，因此跟骨對(duì)人體的負(fù)重及行走顯得至關(guān)重要。從形態(tài)上看跟骨呈不規(guī)則的六面體型，跟骨與距骨組成前、中、后關(guān)節(jié)的同時(shí)又與骰骨形成一個(gè)關(guān)節(jié)。同時(shí)由于跟骨的皮質(zhì)骨表面厚度并不一致，相對(duì)來說跟骨前內(nèi)側(cè)皮質(zhì)骨最厚，其中載距突的厚度可達(dá)到約4mm。跟骨外側(cè)壁骨皮質(zhì)最為薄弱，因此內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)的完整性對(duì)跟骨的固定顯得尤為重要［5］，因?yàn)閮?nèi)側(cè)壁是跟骨內(nèi)固定物的承載體達(dá)到穩(wěn)定內(nèi)固定物的作用。同時(shí)由于跟骨的結(jié)構(gòu)較為奇特，在跟骨后方跟骨結(jié)節(jié)上有跟腱在向上牽拉，同時(shí)小腿伸肌腱與腓骨長短肌腱可以同時(shí)向上牽拉足及跟骨前部，使跟骨受力面呈 “倒挑桶擔(dān)”與 “橋拱”樣的承重模式。由于跟骨的骨折多表現(xiàn)為直接垂直的重力擠壓所致，暴力可沿著脛骨、距骨向下傳導(dǎo)，導(dǎo)致跟骨 “橋拱”形狀的中央部分受到直接向下暴力沖擊后，容易造成跟骨骨折關(guān)節(jié)面不同程度骨折和局部塌陷，從而在臨床X線上出現(xiàn)跟骨的高度丟失，Bohler角和Gissane角減少至負(fù)角；嚴(yán)重者可出現(xiàn)跟骨的距下關(guān)節(jié)面骨塊伴隨著上方的距骨一起陷入跟骨的體部，使跟骨呈 “反張”形態(tài)，導(dǎo)致薄弱的外側(cè)壁均碎裂，向外膨出，跟骨增寬、變扁［6］。

3.2 跟骨骨折的分類方式及臨床意義

目前跟骨骨折的臨床分類方式有很多種，最常用的臨床分類方法有Essex－Lopersti分類、Johnson分類、Eastwood分類及Sanders分類等，但我們?cè)谂R床工作中最為常用的分類方式為Sanders分類骨折，它將跟骨骨折分為四型。I型：所有不移位的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折 （移位＜2mm）；Ⅱ型：有1條骨折線2個(gè)骨折塊，骨折明顯移位 （移位＞2mm）；Ⅲ型：有2條骨折線及3個(gè)骨塊；Ⅳ型：有3條骨折線、4個(gè)骨折塊及以上的粉碎性骨折。我們根據(jù)該分類方法來決定對(duì)患者的治療方式的選擇：I型多可選擇保守治療；Ⅱ型對(duì)未波及關(guān)節(jié)面的骨折可考慮選擇保守治療，但對(duì)波及關(guān)節(jié)面的骨折建議選擇手術(shù)治療；對(duì)Ⅲ型、Ⅳ型強(qiáng)烈要求采取手術(shù)治療，原因?yàn)樵擃惞钦鄱噍^為嚴(yán)重，同時(shí)波及跟骨關(guān)節(jié)面損傷，同時(shí)跟骨呈粉碎性骨折，多伴隨出現(xiàn)骨折移位、骨折面塌陷、關(guān)節(jié)面移位并伴有骨質(zhì)缺損、距下關(guān)節(jié)不易復(fù)位等情況，所以在進(jìn)行手術(shù)的同時(shí)需對(duì)跟骨關(guān)節(jié)面進(jìn)行解剖復(fù)位，只有這樣才能在最大程度上減少術(shù)后關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，最大程度的保留患者的踝關(guān)節(jié)功能。

3.3 手術(shù)注意事項(xiàng)

3.3.1 手術(shù)時(shí)機(jī)的掌握 由于跟骨為松質(zhì)骨，如發(fā)生骨折局部出血較多，因此局部容易出現(xiàn)血腫，嚴(yán)重可出現(xiàn)局部水泡。因此我們處理方法為抬高患肢、石膏托固定、應(yīng)用脫水藥。筆者經(jīng)驗(yàn)是一般在受傷7～10d后，局部腫脹逐漸消退后才可考慮行手術(shù)治療。

3.3.2 局部皮膚的處理 在術(shù)中需注意對(duì)切口皮膚的保護(hù)，減少局部的牽拉。應(yīng)用手術(shù)刀垂直自皮膚切至骨膜，避免使用電刀，同時(shí)緊貼跟骨外側(cè)壁向上剝離，注意保持深淺筋膜的聯(lián)系，最大程度上減少局部皮膚壞死的可能。

3.3.3 內(nèi)固定的選擇 筆者選擇大小及形態(tài)較為合適的解剖形鈦合金鋼板置于跟骨外側(cè)壁，并用全螺紋松質(zhì)骨螺釘進(jìn)行固定，螺釘分別固定于跟骨前部、跟骨結(jié)節(jié)及載距突部，這樣固定可以對(duì)跟骨起到維持復(fù)位位置和支撐作用，達(dá)到牢固固定的目的；同時(shí)也可以有效的防止跟骨局部高度、長度和寬度的丟失，從而減少跟骨的畸形愈合，減少術(shù)后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。同時(shí)筆者考慮選用鈦合金材料的固定鋼板是根據(jù)其有著良好的組織相容性、貼附性及可塑性來考慮，該類內(nèi)固定物可以保證其對(duì)骨折面的良好貼合性、較少的組織排斥反應(yīng)。

3.3.4 是否需要植骨 術(shù)中在骨折缺損區(qū)進(jìn)行植骨可以填充缺失空間，同時(shí)對(duì)塌陷壓縮的關(guān)節(jié)面及骨折起到有效的支撐作用，達(dá)到防止跟骨高度丟失的目的。同時(shí)進(jìn)行植骨又可為鋼板螺釘?shù)墓潭ㄌ峁┳銐虻囊Ш宵c(diǎn)及支撐點(diǎn)，可以增加內(nèi)部穩(wěn)定性，預(yù)防出現(xiàn)術(shù)后螺釘松動(dòng)、退出等情況發(fā)生。Kitaoka等［7］認(rèn)為在跟骨骨折手術(shù)中對(duì)骨折缺損區(qū)進(jìn)行植骨能加速骨折愈合、增強(qiáng)局部骨折塊的承重力等。

3.3.5 跟骨關(guān)節(jié)面的處理 術(shù)中應(yīng)盡可能的恢復(fù)正常的跟骨關(guān)節(jié)面，達(dá)到跟骨關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位的目的，同時(shí)盡可能的恢復(fù)Bohler角和Gissane角，減少術(shù)后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生概率。

3.3.6 術(shù)后的處理 對(duì)跟骨患者術(shù)后的康復(fù)處理顯得尤為重要，較好的術(shù)后護(hù)理可以減少傷口皮膚壞死的發(fā)生，可以達(dá)到加快術(shù)后傷口愈合的效果，同時(shí)最大程度上保留踝關(guān)節(jié)功能。在手術(shù)傷口常規(guī)放置一引流條或引流管，術(shù)后12～24h后即可拔除，術(shù)后第2～7d傷口局部應(yīng)進(jìn)行理療如烤燈、激光照射等治療，同時(shí)抬高患肢，術(shù)后3d開始囑患者自行行足趾及踝關(guān)節(jié)主動(dòng)及被動(dòng)活動(dòng)等。

總之，作為一名臨床手術(shù)醫(yī)師應(yīng)該熟悉跟骨局部解剖形態(tài)結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，術(shù)前進(jìn)行必要的影像學(xué)檢查及手術(shù)方式的設(shè)計(jì)；完善的圍手術(shù)期處理；術(shù)中力爭對(duì)跟骨關(guān)節(jié)面進(jìn)行解剖復(fù)位，對(duì)骨折缺損區(qū)進(jìn)行一期植骨，對(duì)骨折面采用切開復(fù)位及可塑形很強(qiáng)的跟骨鈦合金鋼板內(nèi)固定，恢復(fù)跟骨局部高度、長度和寬度的丟失；手術(shù)后必要的康復(fù)處理，能夠有效防止術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。上述條件是正確治療嚴(yán)重跟骨粉碎性骨折的有效保障，從而達(dá)到較為滿意的手術(shù)后恢復(fù)效果。

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