左 潔

(河北省易縣醫(yī)院婦產(chǎn)科，河北 保定 074200)

瘢痕子宮妊娠是指妊娠孕囊在既往剖宮術時子宮切口的瘢痕處種植，周圍圍繞著瘢痕組織以及子宮肌層，是一種特殊異位妊娠[1]。隨著近年來行剖宮產(chǎn)術的人數(shù)不斷上升，使得瘢痕子宮妊娠率及引產(chǎn)率亦隨之上升。瘢痕子宮中期妊娠實行終止引產(chǎn)術具有一定的危險性，如處理不當可引起孕婦大出血，嚴重者甚至導致子宮破裂[2-3]。為了減輕瘢痕子宮中期妊娠引產(chǎn)的痛苦，避各種嚴重并發(fā)癥的發(fā)生，尋求適宜的中期妊娠引產(chǎn)方法一直以來都是臨床醫(yī)師在不斷研究探索的重要課題。本研究將米非司酮分別聯(lián)合依沙吖啶和米索前列醇在終止瘢痕子宮中期妊娠的療效進行了對比，旨在探索一種安全、有效的引產(chǎn)方法，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選擇2009年1月至2012年12月河北省易縣醫(yī)院婦產(chǎn)科收治的83例瘢痕子宮中期妊娠孕婦作為研究對象，術前均做血常規(guī)、心電圖、血型、肝腎功能以及出凝血時間等常規(guī)檢查，均排除生殖道畸形、前置胎盤、切口感染以及米司非酮、依沙吖啶、米索前列醇三種藥物的禁忌證。依據(jù)隨機數(shù)字表法分為對照組(n=41)和研究組(n=42)，兩組在年齡、孕產(chǎn)次、妊娠間隔時間、孕周方面具有均衡性(P>0.05)(表1)。

1.2方法 對照組采用米非司酮(湖北葛店人福藥業(yè)有限責任公司，生產(chǎn)批號110201)聯(lián)合依沙吖啶(廣西河豐藥業(yè)有限責任公司，生產(chǎn)批號121108)治療，具體法為：囑患者在用藥前后需禁食2 h，先注入100 mg的依沙吖啶至羊膜腔內(nèi)，然后口服米非司酮，劑量為75 mg，過12 h后，再予以75 mg劑量；研究組采用米非司酮聯(lián)合米索前列醇(湖北葛店人福藥業(yè)有限責任公司，生產(chǎn)批號120203)治療，具體方法：先口服劑量為150 mg的米非司酮，12 h后，再在患者陰道后穹隆內(nèi)置入米索前列醇，200 mg，置留2 h，直至孕婦產(chǎn)生有效宮縮后停藥，每日最大劑量應控制在不超過1000 mg。

表1 兩組瘢痕子宮中期妊娠孕婦基線資料的比較

對照組：采用米非司酮聯(lián)合依沙吖啶治療；研究組：采用米非司酮聯(lián)合米索前列醇治療

1.3觀察指標 ①排胎時間：從用藥后患者有規(guī)律宮縮直至胎兒、胎盤、胎膜等均排出患者體內(nèi)的時間；②宮縮發(fā)動時間：即初次用藥到患者產(chǎn)生第1次宮縮的時間；③陰道出血量：收集并記錄胎兒排出2 h內(nèi)患者陰道出血量；④分娩后檢查胎盤、胎膜的完整性，是否有宮壁缺損，注意觀察宮頸裂傷以及用藥不良反應等。

1.4療效判定標準

1.4.1引產(chǎn)療效判定標準 完全流產(chǎn)：用藥后72 h內(nèi)即胎兒及胎盤均已排出，經(jīng)過2周治療后陰道出血停止，復查子宮內(nèi)未見胎盤以及胎膜的殘留；不完全流產(chǎn)：72 h內(nèi)排胎，但是復查顯示子宮內(nèi)仍然有胎盤及胎膜等殘留，需予以清宮術；引產(chǎn)失?。?2 h內(nèi)未排胎，并且伴有大量陰道出血或者是有子宮破裂的先兆，必須予以清官術。引產(chǎn)成功=完全流產(chǎn)+不完全流產(chǎn)[4]。

1.4.2宮縮痛 宮縮痛可以分為4級，Ⅰ級為無痛或是稍有不適之感，活動自如，未有出汗或者是有輕微出汗；Ⅱ級：輕度疼痛，患者仍可耐受，有輕微出汗；Ⅲ級：中度痛，患者輾轉不安，有出汗或者是出現(xiàn)肢冷狀況；Ⅳ級為重度疼痛，患者難以忍受，大汗出并出現(xiàn)肢冷[5]。

2 結 果

2.1兩組各觀察指標比較 研究組患者宮縮發(fā)動時間和排胎時間顯著短于對照組，陰道出血量少于對照組，胎盤胎膜殘留概率低于對照組(P<0.05)(表2)。

表2 兩組瘢痕子宮中期妊娠患者治療后相關觀察指標的比較

對照組：采用米非司酮聯(lián)合依沙吖啶治療；研究組：采用米非司酮聯(lián)合米索前列醇治療

2.2兩組宮縮疼痛、剖宮率、引產(chǎn)成功率對比 研究組產(chǎn)時Ⅲ和Ⅳ級宮縮疼痛率、清宮率顯著低于對照組(P<0.05)，引產(chǎn)成功率顯著高于對照組P<0.05)(表3)。

表3 兩組瘢痕子宮中期妊娠患者引產(chǎn)結果比較 [例(%)]

對照組:采用米非司酮聯(lián)合依沙吖啶治療；研究組:采用米非司酮聯(lián)合米索前列醇治療

2.3不良反應 兩組均未出現(xiàn)子宮破裂、感染等嚴重并發(fā)癥，研究組有胃腸道不良反應2例(4.9%)，對照組14例(33.3%)，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=11.512，P<0.05)。

3 討 論

瘢痕子宮中期妊娠孕婦其瘢痕處纖維組織增生，使得子宮宮頸管不成熟，無法完全擴張，再加之引產(chǎn)時胎兒骨骼變硬，難以通過宮頸管，并且強烈而持續(xù)的宮縮可導致軟產(chǎn)道裂傷甚至引發(fā)子宮破裂。但是眾多醫(yī)學學者認為，只要嚴格掌握瘢痕子宮中期妊娠引產(chǎn)的適應證并進行嚴密觀察，其引產(chǎn)的安全性可行。有研究對1000例瘢痕子宮催產(chǎn)和足月引產(chǎn)進行統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)，瘢痕子宮妊娠通過陰道分娩進行催產(chǎn)和引產(chǎn)的成功率能達90%以上，并且研究發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥陰道破裂的潛在概率約為0.08%[6-7]，因此中期引產(chǎn)安全性亦是可行的。

自20世紀70年代以來，依沙吖啶已經(jīng)逐漸成為瘢痕子宮中期妊娠最主要的引產(chǎn)藥物。依沙吖啶具有引起子宮收縮，使胎盤組織變性壞死的作用，這一引產(chǎn)機制具有引產(chǎn)率高、安全可靠、操作簡單以及不良反應少等特點，因而臨床應用廣泛[8]。然而，依沙吖啶的宮縮作用并非是自發(fā)的，因而會產(chǎn)生強直性宮縮以及不協(xié)調問題，同時，由于中期妊娠宮頸成熟度不高，在一定程度上使得患者的產(chǎn)程延長，增加軟產(chǎn)道裂傷概率，并且易引起胎膜胎盤殘留。雖然，目前臨床上大多應用依沙吖啶對剖宮產(chǎn)后中期妊娠進行引產(chǎn)取得了一定療效，但在引產(chǎn)過程中，要嚴密觀察產(chǎn)程，預防發(fā)生子宮破裂。

米索前列醇是前列腺素E類藥物，能夠降解宮頸結締組織中的膠原纖維，釋放細胞中的彈力以及膠原酶，在短時間內(nèi)可通過激活宮頸膠原纖維酶或者是前列腺素E受體來軟化宮頸[9]。同時還對宮頸內(nèi)口神經(jīng)末梢反射具有阻斷作用，使得迷走神經(jīng)興奮性降低，從而減少發(fā)生人工流產(chǎn)綜合征的概率[10]。但米索前列醇臨床應用于終止早孕時需與米非司酮配合使用，嚴禁單獨用藥。

本研究結果顯示，米非司酮聯(lián)合米索前列醇治療的研究組患者宮縮發(fā)動以及排胎時間、陰道出血量、胎盤胎膜殘留概率均顯著低于對照組(P<0.05)，提示米索前列醇具有軟化宮頸且誘發(fā)產(chǎn)婦宮縮的作用，使得宮縮更加緩和協(xié)同，在引產(chǎn)過程中宮縮和宮頸擴張同步進行，進而縮短產(chǎn)程，彌補了依沙吖啶所導致的胎盤、胎膜殘留、宮頸損傷大以及陰道出血相對多的缺陷，減少了并發(fā)癥的發(fā)生概率。結果還顯示，研究組產(chǎn)時宮縮疼痛程度、清宮率顯著低于對照組(P<0.05)，主要是由于放置米索前列醇能夠縮短產(chǎn)程，提前分娩，減少患者因宮縮疼痛而產(chǎn)生地焦慮、恐懼心理，減輕患者宮縮時心理恐懼、焦慮所增加的疼痛感。并且研究組引產(chǎn)成功率顯著高于對照組(P<0.05)。兩組均未出現(xiàn)子宮破裂、感染等嚴重并發(fā)癥，兩組胃腸道不良反應發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。這充分論證了米索前列醇聯(lián)合米非司酮的療效優(yōu)勢。

綜上所述，瘢痕子宮中期妊娠采用米索前列醇聯(lián)合米非司酮終止治療療效更安全可靠、術后清宮率低，值得臨床推廣。

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[10] 田欣.不同方法應用于瘢痕子宮中期妊娠引產(chǎn)的療效比較[J].吉林醫(yī)學，2011，32(33)：7052-7054.