柏 平

(重慶醫(yī)科大學附屬永川醫(yī)院麻醉科，重慶 6021610)

術后認知功能障礙(postoperative cognitive dysfunction，POCD)是指術后出現(xiàn)定向、記憶、思維、自知力、注意力等認知功能的改變，是老年患者術后常見的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥[1]。老年人血流動力易發(fā)生較大的波動，全麻誘導期間血壓和心率的波動最大，同時也有研究發(fā)現(xiàn)，麻醉藥物對老年患者POCD的發(fā)生率有重要影響[2-3]。麻醉時選擇具有合適效果，能維持心血管系統(tǒng)穩(wěn)定，并減少POCD的藥物對老年患者手術具有重要作用[4]。依托咪酯是一種起效快、作用時間短、恢復迅速，對心血管影響輕微的靜脈麻醉藥，是老年患者麻醉的常用藥物[5]。有研究認為,依托咪酯對腎上腺皮質(zhì)有抑制作用，但應用于老年患者的安全性還有待臨床驗證[6]。本研究主要探討依托咪酯單次誘導給藥影響老年患者術后認知功能的結果和可能機制。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2010年1月至2013年12月重慶醫(yī)科大學附屬永川醫(yī)院收治的全麻下手術的老年患者200例，年齡63～82(73±4)歲，男女比例為124∶76。上述患者依據(jù)隨機數(shù)字表法分為依托咪酯組和丙泊酚組，各100例。兩組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(表1)，具有可比性。

表1 兩組全麻下手術的老年患者一般資料的比較

ASA：美國麻醉師協(xié)會指定的麻醉分級標準；*：為t值，余為χ2值

1.2方法 入手術室前30 min 給予患者阿托品(上海禾豐制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準字：H31021057)0.5 mg、苯巴比妥鈉(廣東邦民制藥有限公司，國藥準字：H44021888)0.1 g靜脈注射。入室后，面罩給氧，常規(guī)監(jiān)測脈搏、心電圖、血壓、血氧飽和度等，建立靜脈通道。吸氧5 min后誘導，靜脈注射咪唑安定(宜昌人福藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國藥準字：H20065729)0.02 mg/kg。依托咪酯組靜脈注射依托咪酯乳劑0.2 mg/kg，丙泊酚組給予丙泊酚2 mg/kg進行麻醉誘導；然后靜脈注射可的松(吉林康乃爾制藥有限公司，國藥準字：H22020107)0.1 mg/kg和芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國藥準字：H42022067)2 μg/kg，患者意識消失后，行氣管插管，接麻醉機行機械通氣。

1.3觀察指標和評分標準 分別于麻醉誘導前5 min、手術結束時、術后12、24、48 h抽取靜脈血，測定血漿促腎上腺皮質(zhì)激素(adreno-cortico-tropic-hormone，ACTH)、皮質(zhì)醇、S100β蛋白和神經(jīng)元特異性烯醇化酶(neuron-specific enolase，NSE)水平。采用簡易精神狀態(tài)量表(the mini-mental state examination,MMSE)對所有患者于術前1天、術后1、4、12、24、48 h分別評價認知功能。評分標準：從記憶力、定向力、語言和計算等方面內(nèi)容進行評估，30分為簡易精神狀態(tài)量表最高分。與術前基礎值相比，術后MMSE評分下降10%，認為產(chǎn)生POCD。

2 結 果

2.1兩組患者血漿ACTH、皮質(zhì)醇、S100β蛋白和NSE水平的比較 兩組患者術前血漿ACTH、皮質(zhì)醇、血清NSE、S100β蛋白水平比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；與術前相比，依托咪酯組各時點除48 h外ACTH、血漿NSE、S100β蛋白水平均顯著增加(P<0.05)，皮質(zhì)醇水平顯著降低，在48 h時均有所恢復(P>0.05)；與丙泊酚組相比，依托咪酯組術后各時點除48 h外ACTH、血漿NSE水平、S100β蛋白水平均顯著升高，皮質(zhì)醇水平顯著降低(P<0.05)(表2)。

表2 兩組全麻下手術的老年患者血漿ACTH、皮質(zhì)醇、S100β蛋白和NSE水平變化的比較

ACTH：促腎上腺皮質(zhì)激素；NSE：神經(jīng)元特異性烯醇化酶

2.2兩組患者MMSE評分的比較 兩組患者術前MMSE評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；與術前比較，兩組患者術后1、4、12 h MMSE評分均顯著下降(P<0.05)，術后24 h以后均有所恢復；兩組間各時點MMSE評分比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(表3)。

表3 兩組全麻下手術的老年患者MMSE評分的比較 (分)

MMSE：簡易精神狀態(tài)量表

3 討 論

POCD是指老年患者術后常出現(xiàn)的人格和社交能力、認知能力以及技巧的變化，是老年患者術后常見的麻醉并發(fā)癥。老年人下丘腦功能衰退、受體數(shù)減少，使各種促激素釋放激素分泌減少，對負反饋抑制的閾值升高。同時老年人腎上腺的皮質(zhì)、髓質(zhì)細胞均減少，腎上腺皮質(zhì)激素分泌直線下降，保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的能力與應激能力降低[7]。可能與POCD發(fā)生有關的因素包括：手術類型、圍術期低血壓以及不同全身麻醉藥物的使用等[8]。POCD的發(fā)病機制還不十分清楚，目前認為是在老年患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)退化的基礎上，由手術和麻醉等外界因素誘發(fā)或加重的神經(jīng)功能退行性改變。其中，老年人大腦海馬皮質(zhì)激素受體逐漸減少，導致腎上腺分泌激素的負反饋機制減弱是POCD的發(fā)病機制之一。除此之外，還可能與高齡、藥物相互作用、缺氧、術前認知功能狀態(tài)、手術類型以及所使用的麻醉藥物有關[1]。

依托咪酯具有起效迅速、藥效維持時間短、代謝快速等特點，降低冠狀動脈阻力，減少心肌耗氧量，又具有非常穩(wěn)定的血流動力學效應，還具有良好腦保護作用，同時依托咪酯不影響交感神經(jīng)的張力，也不影響自主神經(jīng)系統(tǒng)的放射[9]，因此非常適合老年患者的麻醉。然而，依托咪酯可逆性抑制11-β羥化酶，從而抑制合成皮質(zhì)醇[10-11]。

NSE和S-100β蛋白是用于POCD腦損傷研究的兩個重要預警指標。NSE是神經(jīng)元損傷的標志酶，主要存在于神經(jīng)內(nèi)分泌細胞內(nèi)。在神經(jīng)細胞受損的情況下，NSE從受損的神經(jīng)元漏出，進入腦脊液和體循環(huán)，故血清中NSE水平可反映神經(jīng)細胞受損程度。S100β蛋白是一種酸性鈣結合蛋白，主要存在于中樞神經(jīng)系統(tǒng)星狀神經(jīng)膠質(zhì)細胞中，中樞神經(jīng)系統(tǒng)細胞損傷時，其從胞液中滲出進入集落刺激因子，再經(jīng)血腦屏障入血，血液中S100β蛋白增高是中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷的特異性生化標志[6]。本研究發(fā)現(xiàn)，依托咪酯單次誘導給藥后血漿ACTH、NSE、S100β蛋白水平均顯著增加，皮質(zhì)醇水平顯著降低，表明依托咪酯對腎上腺皮質(zhì)產(chǎn)生抑制，ACTH水平升高說明腎上腺對ACTH的激發(fā)作用喪失反應，提示依托咪酯對老年患者腎上腺皮質(zhì)的抑制作用，導致腦損傷。在48 h時，各指標均有所恢復，說明依托咪酯單次誘導只在手術后蘇醒早期出現(xiàn)短暫性的認知功能改變。MMSE是POCD評價的常用方法，具有較高的有效性和可信性。本研究結果顯示，與術前相比兩組患者術后早期MMSE評分均降低，提示單次麻醉誘導老年患者術后的認知能力可能會產(chǎn)生影響。術后48 h，評分升高，說明患者認知功能在逐漸恢復。

POCD的發(fā)生是多種因素綜合作用的結果。術前適當調(diào)整老年患者的血壓，維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，做好心理護理，術中改善腦供氧，維持血流動力學的穩(wěn)定，都可從一定程度上減少POCD的發(fā)生。綜上所述，依托咪酯單次誘導用于老年患者，與丙泊酚較類似，在術后早期，均會出現(xiàn)短暫性的POCD，術中控制好患者血壓，較適用于老年患者的麻醉誘導。

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