葉 虹(綜述)，安立新(審校)

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院麻醉科，北京 100050)

在疼痛被世界衛(wèi)生組織列為繼血壓、呼吸、脈搏、體溫后的“第五大生命體征”之后，對(duì)疼痛的研究越來(lái)越被人們重視。由于兒童心理生理等各方面的不成熟性與不穩(wěn)定性，術(shù)后疼痛經(jīng)歷會(huì)對(duì)患兒產(chǎn)生長(zhǎng)期影響[1]，因此小兒疼痛的控制更應(yīng)該值得關(guān)注。近年來(lái)，盡管人們對(duì)小兒疼痛的理解有了很大的進(jìn)步，但大量的研究及文獻(xiàn)表明兒童術(shù)后疼痛依然沒(méi)有被很好地控制。鑒于神經(jīng)外科手術(shù)的困難性及特殊性，在各類(lèi)手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛中，小兒神經(jīng)外科的鎮(zhèn)痛需要是一個(gè)備受爭(zhēng)議的話題。對(duì)成人神經(jīng)外科群體的研究顯示，顯著的疼痛是常見(jiàn)的，強(qiáng)鎮(zhèn)痛藥是常被需要的[2-4]。目前為止，有極少的研究及數(shù)據(jù)來(lái)描述小兒神經(jīng)外科術(shù)后的疼痛及鎮(zhèn)痛需要，所以，這方面的研究應(yīng)該進(jìn)一步的開(kāi)展。

1 兒童術(shù)后鎮(zhèn)痛的評(píng)估

評(píng)估對(duì)于疼痛的處理很重要,患兒疼痛的程度一般是通過(guò)患兒的自我評(píng)價(jià)、行為學(xué)評(píng)估、生理指標(biāo)測(cè)量等方法進(jìn)行評(píng)估。而小兒疼痛的評(píng)估又是一項(xiàng)有挑戰(zhàn)性的工作，因?yàn)樗麄兊那楦?、恐懼和痛苦總是相互作用而很難區(qū)分的。無(wú)論是清醒還是非清醒，合作還是不合作的小兒，以下幾種評(píng)估的方法可以用來(lái)評(píng)價(jià)不同年齡段小兒的疼痛的程度和治療方式的有效性。

1.10～2個(gè)月小兒 0～2個(gè)月的小兒體格發(fā)育最迅速，神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不完善，痛閾較高，對(duì)任何刺激及疼痛易泛化，所以對(duì)此年齡段的小兒疼痛評(píng)估較為困難。對(duì)于嬰幼兒，COVERS(Crying,Oxygen requirement,Vital signs,Expression、Resting,Signaling distress)評(píng)分是一種有效的評(píng)估方法，與COVERS評(píng)分法相比，之前同樣有效的早產(chǎn)兒疼痛評(píng)估[5]評(píng)分有很大的相關(guān)性。常用評(píng)估方法及比較，見(jiàn)表1[5]。

1.22個(gè)月至7歲 行為學(xué)上的改良面部表情評(píng)分法法，每一項(xiàng)內(nèi)容按0～2評(píng)分，總評(píng)最低分?jǐn)?shù)為0分，最高為10分,得分越高,不適和疼痛越明顯，這種方法已被證實(shí)對(duì)于2個(gè)月至7歲的小兒疼痛的評(píng)估很實(shí)用，而且這種方法還為認(rèn)知障礙的小兒提供了一個(gè)可靠有效的評(píng)估[6]。修訂的面部表情疼痛量表(FPS-R)有了很多的變化，把原來(lái)的面部評(píng)分改編了通用指標(biāo)0～10，去掉“笑臉和眼淚”的圖標(biāo)，避免感情和疼痛程度的干擾。FPS-R包括六個(gè)表情，在視覺(jué)上展現(xiàn)出疼痛強(qiáng)度增加的變化。最左側(cè)是無(wú)痛，最右側(cè)是非常痛。這些方法都是最常用的評(píng)估手段，見(jiàn)表2[6]。

表1 0～2個(gè)月小兒疼痛的評(píng)估方法及比較

表2 2個(gè)月至7歲小兒疼痛的評(píng)估方法及比較

1.37歲及以上的兒童 最全面有效的評(píng)估方法是Oucher評(píng)分[7]，它包括兩種方法，一種是圖畫(huà)，一種是數(shù)字，六種不同的小兒面部顏色代表了不同的疼痛程度，數(shù)字從0(代表無(wú)痛)到100(最嚴(yán)重的疼痛)。這兩種方法在一次評(píng)估時(shí)只能使用一種。對(duì)于學(xué)齡兒童可以采用線性視覺(jué)模擬量表法,通常采用一條10 cm長(zhǎng)的直線，兩端分別表示“無(wú)痛”(0 cm)和“想象中最劇烈的疼痛”(10 cm)?；純焊鶕?jù)其疼痛程度在直線的相應(yīng)部位做記號(hào),然后測(cè)量從無(wú)痛端到記號(hào)之間的距離,測(cè)量的厘米數(shù)即為疼痛的評(píng)分。疼痛詞語(yǔ)描述量表法即用無(wú)痛、輕度痛、中度痛、重度痛、極度疼痛等詞語(yǔ)代表不同水平的疼痛強(qiáng)度。這種方法不適用于年齡過(guò)小的兒童。

總之,任何一種評(píng)估方法都有其優(yōu)點(diǎn)和不足之處,無(wú)論采用何種評(píng)分系統(tǒng),評(píng)估都應(yīng)有規(guī)律重復(fù)進(jìn)行,定時(shí)記錄鎮(zhèn)痛效果。而且只有綜合多參數(shù)評(píng)估才能更好地反映患兒疼痛感受的多方面特征。要采用系統(tǒng)的方式，持續(xù)規(guī)律進(jìn)行,且自始至終使用同一方法和尺度,一方面可避免導(dǎo)致患兒及家長(zhǎng)的困惑,另一方面還可盡可能獲得客觀信息,并與護(hù)士評(píng)估進(jìn)行比較。家長(zhǎng)和患兒都應(yīng)參與到疼痛評(píng)估、治療及決策中來(lái)。

2 小兒神經(jīng)外科術(shù)后鎮(zhèn)痛方法及用藥

小兒神經(jīng)外科術(shù)后鎮(zhèn)痛的方法包括非阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥的使用[8]、口服阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥、患者自控鎮(zhèn)痛[9]、手術(shù)切口的超前鎮(zhèn)痛[10]、嗎啡注射[11]。

2.1非阿片類(lèi)藥物 Smyth等[8]做了Chiari畸形枕下開(kāi)顱術(shù)后按需要運(yùn)用對(duì)乙酰氨基酚和布洛芬與其他同種類(lèi)藥物的比較，并且證明了常規(guī)運(yùn)用術(shù)后鎮(zhèn)痛藥的很大的益處。其中對(duì)乙酰氨基酚對(duì)于小兒包括新生兒和嬰幼兒是一種安全有效的鎮(zhèn)痛藥物。它有很輕微的不良反應(yīng)和肝毒性，腎毒性是劑量依賴(lài)性的[12]。另一項(xiàng)研究顯示，對(duì)乙酰氨基酚和可待因的組合是兒科患者最常用的手神經(jīng)外科術(shù)后鎮(zhèn)痛藥，因?yàn)樗逆?zhèn)痛協(xié)同效應(yīng)和不良反應(yīng)的發(fā)生率較低[13]。

2.2阿片類(lèi)藥物 其可以產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、瞳孔縮小、惡心嘔吐等癥狀，這些癥狀可能會(huì)掩蓋顱內(nèi)問(wèn)題表現(xiàn)的一些體征。更重要的是，盡管對(duì)阿片類(lèi)藥物進(jìn)行臨床計(jì)量上的管理，但是其引起的下降的肺泡通氣量會(huì)導(dǎo)致高碳酸血癥，增加顱內(nèi)腦血流并潛在地增加顱內(nèi)壓和腦水腫。小兒鎮(zhèn)痛中靜脈滴注芬太尼的效果在不同情況下有很大的不同。

2.3患者自控鎮(zhèn)痛 患者自控鎮(zhèn)痛泵的目的是提供安全可靠的術(shù)后疼痛控制，6歲以上小兒有使用術(shù)后自控鎮(zhèn)痛的認(rèn)知理解能力,能獲得滿意鎮(zhèn)痛效果,未觀察到嚴(yán)重不良反應(yīng)。最大的優(yōu)點(diǎn)是可以做到用藥劑量個(gè)體化,患兒有一種主動(dòng)參與感,有利于全身情況的恢復(fù)。Chiaretti等[9]評(píng)估了小兒神經(jīng)外科術(shù)后運(yùn)用芬太尼patients controlled analgesia(PCA)泵加上咪達(dá)唑侖注射的安全性和有效性，這項(xiàng)前瞻性研究納入了16例6～15.2歲的小兒。PCA泵設(shè)定芬太尼的劑量為1 μg/kg，鎖定時(shí)間為7 min，加上咪達(dá)唑侖2 μg/(kg·min)。參與研究的醫(yī)師教授患兒如何使用PCA，這些患兒都沒(méi)有精神或心理上的缺陷，監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸次數(shù)、氧飽和度，疼痛評(píng)分的方法采用affective facial scale(AFS)，視覺(jué)模擬評(píng)分,東大略?xún)和t(yī)院疼痛評(píng)分(CHEOPS)。經(jīng)過(guò)鎮(zhèn)痛治療和疼痛評(píng)估培訓(xùn)的醫(yī)師記錄了在治療前和治療后48 h之內(nèi)每4小時(shí)的生命體征和疼痛評(píng)分。術(shù)后，這些醫(yī)師會(huì)根據(jù)患兒的依從性和治療方式進(jìn)行一個(gè)問(wèn)卷調(diào)查，希望從中得到肯定或否定的答案。研究發(fā)現(xiàn)干預(yù)之后疼痛評(píng)分下降，而且呼吸、血壓、心率也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義上的顯著下降。25%的患兒經(jīng)歷了輕微的不良反應(yīng)，包括發(fā)癢、嘔吐、皮疹，這些不良反應(yīng)可以用抗組胺藥和止吐藥來(lái)控制，但沒(méi)有出現(xiàn)嚴(yán)重的(如呼吸暫停、心動(dòng)過(guò)緩等)不良反應(yīng)。

該研究結(jié)果表明，PCA是一種有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法，優(yōu)點(diǎn)在于可以定期評(píng)估疼痛和根據(jù)患者的狀況選擇適當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛方法，如結(jié)合芬太尼和咪達(dá)唑侖對(duì)術(shù)后疼痛和焦慮的控制。

2.4超前鎮(zhèn)痛 超前鎮(zhèn)痛是基于疼痛刺激爆發(fā)之前的鎮(zhèn)痛藥物管理，從而防止在隨后的術(shù)后疼痛的反彈。在小兒神經(jīng)外科鎮(zhèn)痛的研究中，Chiaretti等[10]研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前運(yùn)用曲馬多和芬太尼均顯示了明顯的鎮(zhèn)痛效果，并且未觀察到任何的呼吸暫停和呼吸抑制的現(xiàn)象。手術(shù)時(shí)的應(yīng)激會(huì)改變代謝狀態(tài)和免疫功能，控制疼痛減少的應(yīng)激反應(yīng)，因?yàn)檫@些原因，近年來(lái)超前陣痛在術(shù)后疼痛管理方面引起了足夠的重視。有研究顯示，氯胺酮和曲馬多均能減輕術(shù)后早期疼痛但未顯示出超前鎮(zhèn)痛效果；而氟比洛芬酯能有效降低術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，并且術(shù)后鎮(zhèn)痛維持時(shí)間長(zhǎng)，顯示了超前鎮(zhèn)痛效果[14]。Chatterjee[15]認(rèn)為表面滴入麻醉藥是一種很好的超前鎮(zhèn)痛方法，他曾經(jīng)在患兒疼痛開(kāi)始時(shí)滴入表面麻醉藥，的確麻醉藥會(huì)在疼痛喚醒因子之前阻斷神經(jīng)末梢，這種疼痛喚醒因子會(huì)在手術(shù)創(chuàng)傷后不斷地在體內(nèi)產(chǎn)生。而且，他認(rèn)為超前鎮(zhèn)痛就像預(yù)防性應(yīng)用抗生素一樣，都可以產(chǎn)生突破性的進(jìn)步。超前鎮(zhèn)痛為小兒神經(jīng)外科圍術(shù)期陣痛提供了一個(gè)良好的陣痛方式，但超前鎮(zhèn)痛在小兒神經(jīng)外科鎮(zhèn)痛方面的效果如何，運(yùn)用何種或者哪幾種藥物來(lái)進(jìn)行超前鎮(zhèn)痛，現(xiàn)在還沒(méi)有相關(guān)參考或者指南。

2.5嗎啡連續(xù)注射鎮(zhèn)痛 在哥倫比亞兒童醫(yī)院進(jìn)行的一項(xiàng)研究[11]顯示，在小兒神經(jīng)外科術(shù)后運(yùn)用對(duì)乙酰氨基酚和可待因是必要的，但是當(dāng)這些鎮(zhèn)痛藥物不能滿足需要時(shí)，連續(xù)注射嗎啡鎮(zhèn)痛是一種很好的代替方法。不論是患兒經(jīng)歷了顱骨重建術(shù)還是開(kāi)顱手術(shù)，運(yùn)用這種鎮(zhèn)痛方法都不會(huì)增加不良事件的發(fā)生。

3 小兒神經(jīng)外科鎮(zhèn)痛現(xiàn)狀

成人神經(jīng)外科文獻(xiàn)報(bào)道，41%～76%的開(kāi)顱手術(shù)患者在術(shù)后第1個(gè)48 h經(jīng)歷了中度至重度疼痛[16]。然而，在一項(xiàng)研究中，兒童在使用多模式鎮(zhèn)痛常包括腸內(nèi)嗎啡以后，開(kāi)顱手術(shù)在第1個(gè)術(shù)后72 h通常經(jīng)歷很少或根本沒(méi)有疼痛[17]。對(duì)于小兒來(lái)說(shuō)，疼痛很可能沒(méi)有被如實(shí)地報(bào)道，疼痛的閾值不同，應(yīng)對(duì)策略不同，疼痛的意識(shí)也不同。當(dāng)經(jīng)歷疼痛時(shí)他們可能不能用語(yǔ)言準(zhǔn)確的表達(dá)，甚至保持安靜狀態(tài)[18]，這往往導(dǎo)致自我描述或者評(píng)估方法的失實(shí)。盡管對(duì)于小兒神經(jīng)外科之前有鎮(zhèn)痛藥物的建議，但現(xiàn)在還沒(méi)有不同鎮(zhèn)痛方法的研究和比較的文章發(fā)表。有研究發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)外科術(shù)后小兒群體應(yīng)用多模式鎮(zhèn)痛后疼痛基本緩解，還發(fā)現(xiàn)一小部分小兒依然有著顯著地疼痛，尤其是稍大一些的孩子經(jīng)歷了長(zhǎng)時(shí)間的手術(shù)以后也會(huì)如此[17]。在小兒有極少的數(shù)據(jù)來(lái)描述神經(jīng)外科術(shù)后的疼痛和止痛藥的計(jì)量，因此人們需要繼續(xù)探索如何制訂合理有效的小兒神經(jīng)外科術(shù)后鎮(zhèn)痛方式。

兒童神經(jīng)外科麻醉中，異丙酚維持產(chǎn)生的術(shù)后疼痛的發(fā)生率要小于用瑞芬維持[19]，Logistic回歸分析顯示開(kāi)顱位置與年齡是術(shù)后疼痛程度的獨(dú)立影響因素，而術(shù)后非甾體類(lèi)藥物的應(yīng)用、性別和術(shù)前的表現(xiàn)與術(shù)后疼痛無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)上的關(guān)系[2]。而且與后顱窩開(kāi)顱手術(shù)，前額開(kāi)顱術(shù)后需要的阿片類(lèi)藥物會(huì)更少一些。再者年齡越小術(shù)后疼痛的程度也越嚴(yán)重。大部分開(kāi)顱術(shù)后的疼痛發(fā)生在疼痛部位術(shù)后48 h，但是疼痛可能持續(xù)更長(zhǎng)時(shí)間[20]。

由于小兒各方面的調(diào)節(jié)能力和免疫力還不夠完善，在經(jīng)歷了神經(jīng)外科手術(shù)麻醉及手術(shù)后，各種并發(fā)癥的發(fā)生率高。有研究顯示，在經(jīng)歷神經(jīng)外科手術(shù)的患兒中有9.6%(68/705)發(fā)生了心血管、呼吸、空氣栓塞、過(guò)敏性反應(yīng)等不同程度的并發(fā)癥，手術(shù)時(shí)的體位和術(shù)前的并存癥會(huì)增加小兒神經(jīng)外科術(shù)后麻醉并發(fā)癥的發(fā)生率[18]。小兒腦血流的調(diào)節(jié)能力差，腦血管非常脆弱，當(dāng)缺氧、高碳酸血癥、高鈉血癥、動(dòng)靜脈壓力波動(dòng)、血細(xì)胞比容偏低、輸液過(guò)多和快速輸入高張液體時(shí)，可產(chǎn)生顱內(nèi)高壓，誘發(fā)顱內(nèi)出血。由于小兒缺乏中樞抑制因素，并且在疼痛刺激后會(huì)發(fā)生更劇烈的免疫反應(yīng)，所以小兒對(duì)疼痛的感受可能更甚于成年人，小兒感受疼痛的經(jīng)歷會(huì)產(chǎn)生長(zhǎng)期的影響，例如小兒手術(shù)后長(zhǎng)期的行為學(xué)改變以及疼痛的耐受力降低。

4 結(jié) 語(yǔ)

小兒神經(jīng)外科圍術(shù)期鎮(zhèn)痛不可忽視，它關(guān)系到接受手術(shù)小兒以后未來(lái)的發(fā)展與行為。理想的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛不僅對(duì)疼痛病理生理發(fā)生機(jī)制的不同時(shí)相和不同靶位產(chǎn)生完美的鎮(zhèn)痛作用,并能有效減弱疼痛及所使用的鎮(zhèn)痛方法和鎮(zhèn)痛藥物對(duì)神經(jīng)、免疫、內(nèi)分泌系統(tǒng)的影響,維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的相對(duì)穩(wěn)定。而現(xiàn)在小兒神經(jīng)外科圍術(shù)期尚無(wú)簡(jiǎn)單、安全、有效的陣痛方式，并且小兒神經(jīng)外科圍術(shù)期鎮(zhèn)痛的研究和資料是有限的，所以希望通過(guò)進(jìn)一步的研究和努力，用最佳的疼痛評(píng)估方式，最佳的鎮(zhèn)痛技術(shù)和藥物為所有神經(jīng)外科小兒減輕疼痛，這也是小兒神經(jīng)外科鎮(zhèn)痛的發(fā)展趨勢(shì)。

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