馬儉凡，阮良峰，李泳高，陳慶華

(臺山市人民醫(yī)院骨科，廣東 江門 529200)

脛骨Pilon骨折是指發(fā)生于脛骨遠端1/3、累及脛骨負重關節(jié)面和干骺端的脛骨遠端復雜的關節(jié)內(nèi)骨折，其發(fā)生率為脛骨骨折的3%～10%[1]。脛骨Pilon骨折常合并嚴重的軟組織損傷，微循環(huán)受到影響，干骺端存在不同程度的壓縮，關節(jié)面骨折多為粉碎性，給手術復位和內(nèi)固定帶來極大的困難，約30%的患者合并有踝關節(jié)并發(fā)癥，致殘率較高[2]。Pilon骨折采用手術治療，但具體手術方式的選擇尚未形成統(tǒng)一標準。本研究采用微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定鋼板內(nèi)固定治療Pilon骨折60例，并與同期行傳統(tǒng)切開復位解剖鋼板內(nèi)固定的60例患者的療效進行比較，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2009年1月至2012年12月在臺山市人民醫(yī)院骨科住院治療的120例Pilon骨折患者作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為兩組，每組60例，內(nèi)固定治療組：男41例、女19例，年齡18～62(42.3±3.6)歲；致傷原因：交通事故傷34例、高處墜落傷15例、跌傷7例、重物砸傷4例；開放性損傷12例、閉合性損傷48例，骨折位于左側(cè)脛骨27例、右側(cè)脛骨33例；根據(jù)Ruedi-Allgower分型標準：Ⅱ型35例、Ⅲ型25例。手術切開復位組：男38例、女22例，年齡21～65(43.8±4.7)歲；致傷原因：交通事故傷29例、高處墜落傷16例、跌傷10例、重物砸傷5例，開放性損傷15例、閉合性損傷45例，骨折位于左側(cè)脛骨27例、右側(cè)脛骨33例； Ruedi-Allgower分型Ⅱ型32例、Ⅲ型28例。兩組患者在年齡、性別受傷原因等方面比較無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。患者均無手術治療的禁忌證，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員批準備案，患者知情并同意本次治療，并簽署協(xié)議書。

1.2影像學檢查 所有患者于術前行踝關節(jié)正側(cè)位X線攝片和CT掃描，并進行三維重建。骨折均位于脛骨下1/3，呈粉碎性，累及脛距關節(jié)，伴有不同程度的骨缺損及松質(zhì)骨壓縮。

1.3手術方法 所有患者明確診斷后先行跟骨結(jié)節(jié)牽引，對于開放性骨折患者先予以徹底清創(chuàng)縫合，然后行跟骨結(jié)節(jié)牽引，至腫脹消退、皮膚出現(xiàn)皺褶后進行手術治療。

內(nèi)固定治療組行微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定鋼板內(nèi)固定治療，采用連續(xù)硬膜外或腰硬聯(lián)合麻醉，對于伴有腓骨下段骨折的患者，先行腓骨復位內(nèi)固定，恢復其長度。然后在C行臂透視下持續(xù)牽引、手法復位，糾正骨折斷端成角、錯位或短縮畸形，對于復位困難的骨塊，可采用克氏針撬撥復位，對于手法復位不成功或克氏針撬撥復位有困難者，可行小切口切開復位，用克氏針臨時固定，力求脛骨遠端關節(jié)面光整。骨折區(qū)域如有較大骨質(zhì)缺損，可取自體部分髂骨植骨于缺損處。于內(nèi)踝區(qū)域做3 cm左右的縱行切口，用骨膜剝離器沿脛骨內(nèi)側(cè)分離骨膜和深筋膜，將鎖定板自遠端向近端沿脛骨內(nèi)側(cè)插入，然后C形臂透視，調(diào)整鎖定板位置，使其位于脛骨內(nèi)側(cè)面中間。再次觀察骨折斷端對位是否良好，然后經(jīng)皮切口暴露釘孔，克氏針通過釘孔在脛骨鉆孔，然后攻入鎖定螺釘固定，再次C形臂透視，如果正位顯示有較大骨折塊，可行拉力螺釘固定，然后C形臂下觀察確認骨折斷端對位良好，關節(jié)面復位滿意，鎖定板及拉力螺釘位置良好，用生理鹽水、雙氧水反復沖洗創(chuàng)面及各個切口，并徹底止血，放置引流條后，逐層關閉各切口。手術切開復位組行傳統(tǒng)切開復位鋼板內(nèi)固定，取脛骨前內(nèi)側(cè)切口，沿骨折線切開骨膜及前關節(jié)囊，將塌陷關節(jié)面的游離骨碎塊翹起、復位，恢復關節(jié)面，其余步驟同內(nèi)固定治療組。

1.4術后處理 抬高患肢，給予甘露醇消腫；常規(guī)應用抗生素預防感染，囑患者盡量自主活動踝關節(jié)和膝關節(jié)；常規(guī)換藥，術后24～48 h拔除引流條，術后2周拆線，無負重下功能鍛煉，術后6～8周復查踝關節(jié)X線片，視骨折端骨痂生長情況決定是否部分負重鍛煉，然后每4～6周進行一次攝片復查，以確定完全負重鍛煉時間。

1.5觀察指標 比較兩組患者的手術時間和術中出血量，對患者繼續(xù)隨訪12～18個月，比較骨折愈合時間，術后12月，所有患者進行踝關節(jié)攝片檢查，并結(jié)合患者癥狀和踝關節(jié)活動度進行療效評價[3]：優(yōu)：無疼痛，背屈>5°，跖屈>40°，成角<3°；良：間歇性疼痛，藥物可緩解，0°<背屈≤5°，30°<跖屈≤40°，3°<外翻≤5°，內(nèi)翻≤3°；可：疼痛需麻醉藥物緩解，-5°<背屈≤0°，25°<跖屈≤30°，5°<外翻≤8°，3°<內(nèi)翻≤5°；差：頑固性疼痛，背屈≤-5°，跖屈≤25°，外翻≤5°，內(nèi)翻≤3°。

2 結(jié) 果

2.1兩組手術時間、術中出血量及骨折愈合時間的比較 120例Pilon骨折患者手術均獲成功，內(nèi)固定治療組患者的手術時間、術中出血量以及骨折愈合時間均顯著少于手術切開復位組(P<0.01)(表1)。

表1 兩組Pilon骨折患者手術時間、術中出血量及骨折愈合時間比較 (n=60)

2.2兩組Pilon骨折患者手術后治療效果的比較 術后12個月結(jié)合踝關節(jié)X線、疼痛程度及活動度對患者的療效進行評定，內(nèi)固定治療組優(yōu)49例、良8例、可2例、差1例，優(yōu)良率為95.0%；手術切開復位組優(yōu)41例、良8例、可7例、差4例，優(yōu)良率為81.7%，內(nèi)固定治療組的療效顯著優(yōu)于手術切開復位組(z=4.682，P<0.01)。

3 討 論

Pilon骨折按照Rueedi-Allgoewer分型可分為3型，其中Ⅱ型和Ⅲ型多為高能量損傷，常伴有脛骨負重關節(jié)面的碎裂、軟骨和周圍軟組織的嚴重損傷，其骨折端感染的發(fā)生率高[4]。同時骨碎片還可將遠斷端滋養(yǎng)動脈切斷，加之踝關節(jié)周圍軟組織較薄，極易造成遠斷端骨質(zhì)和軟組織供血障礙，這些都增加了骨科手術的難度[5]。常規(guī)手術切開復位內(nèi)固定大范圍剝離骨膜和充分暴露骨折端，這勢必會對骨折區(qū)域的血管再次造成損傷，進一步加重遠斷端供血障礙，影響骨折愈合。

微創(chuàng)經(jīng)皮于脛骨遠端內(nèi)側(cè)置入鎖定鋼板內(nèi)固定技術，采用了外固定架固定的原理，同時又具備穩(wěn)固板固定的動力學優(yōu)勢。螺釘孔的排列呈非對稱性，攻入鎖定螺釘后即可獲得堅強而穩(wěn)固的內(nèi)固定，同時，其脛骨下端質(zhì)地較薄，通過小切口插入后不過多增加脛骨遠端的皮膚張力，減輕了皮下小血管的受壓狀態(tài)，對血液供應影響較小，降低皮膚壞死和感染的發(fā)生率。鎖定鋼板遠端的螺釘孔與關節(jié)面平行，避免鎖定螺釘打入關節(jié)腔，距離關節(jié)面較遠的部分螺釘方向與水平面有一定角度，使螺釘和鎖定鋼板之間形成一個穩(wěn)定性的固定系統(tǒng)。盡管干骺端有多量的骨松質(zhì)，但鎖定螺釘仍然能夠擁有較大的把持力，提高了內(nèi)固定物的抗拔力[6]。良好的血液供應是骨折斷端愈合的必要條件，鎖定鋼板與脛骨之間存在一定的空隙，不會對骨膜造成壓迫，保護了骨膜的血供，避免了骨折斷端血液供應的減少，為骨折斷端愈合創(chuàng)造了良好條件。

本研究發(fā)現(xiàn)，內(nèi)固定治療組患者的手術時間和術中出血量均顯著少于手術切開復位組(P<0.05)；出院后對兩組患者的隨訪發(fā)現(xiàn)，內(nèi)固定治療組骨折愈合時間顯著優(yōu)于手術切開復位組(P<0.05)，12個月后結(jié)合踝關節(jié)X線片、疼痛情況以及活動度進行療效評定，內(nèi)固定治療組的療效顯著優(yōu)于手術切開復位組(P<0.01)，提示微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定鋼片內(nèi)固定治療Pilon骨折的療效好，其主要原因在于本手術的微創(chuàng)理念減少了手術操作的創(chuàng)傷，從而減少手術時間和術中出血量，保護了骨折斷端和周圍軟組織血液供應，同時為骨折愈合創(chuàng)造了良好的生物學環(huán)境，有利于術后骨折的愈合[7-8]。另外本手術未將骨折端直接暴露，有利于維持復位的穩(wěn)定性，減少了感染的發(fā)生率。

Pilon骨折多合并嚴重的軟組織損傷，早期時軟組織腫脹、缺血，此時植入內(nèi)固定物增大了皮膚張力，影響了血液供應，增加了術后壞死、感染、骨不連的發(fā)生率。延期手術可使骨折斷端軟組織在切開內(nèi)固定前有一個恢復的機會，但時間不宜過長，超過3周后局部血腫機化，骨折端復位困難，對患者的預后不利。本組患者均為傷后7～14 d內(nèi)行手術治療，并取得了良好的治療效果，但在手術中應注意以下幾點：①對于合并腓骨骨折的患者，應先將其復位，恢復其長度；②可以以距骨關節(jié)面為模板，重建脛骨關節(jié)面；③對于存在骨質(zhì)缺損區(qū)域的要進行自體松質(zhì)骨植入；④術中有較大骨折塊時，可行拉力螺釘固定；⑤在保證手術效果的同時，盡量降低切口長度，減少剝離骨折端，保護軟組織；⑥術后徹底止血，并放置引流條；⑦合理使用止血帶，減少術中出血。

綜上所述，微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定鋼板內(nèi)固定治療Pilon骨折，創(chuàng)傷小，固定可靠，并發(fā)癥少，有利于骨折的愈合和踝關節(jié)功能的恢復。

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