李德榜，李 斌，李 強(qiáng)，柴 琛，曹 農(nóng)

(蘭州大學(xué)第一醫(yī)院普外一科，蘭州 730000)

腹腔殘余感染是腹部手術(shù)后的主要并發(fā)癥之一，以需氧菌和厭氧菌的混合感染最為常見。廣譜抗菌藥物的應(yīng)用雖然能快速有效地殺滅敏感菌，但同時(shí)也殺滅了腸道內(nèi)大量的正常菌群，破壞了腸道內(nèi)微生物屏障，引起菌群失調(diào)，增大了二重感染的概率。同時(shí)腸黏膜屏障功能受損，通透性增加，造成細(xì)菌及內(nèi)毒素血癥，引起各種炎性介質(zhì)與細(xì)胞因子大量釋放，共同作用導(dǎo)致實(shí)質(zhì)器官的續(xù)貫性損傷，觸發(fā)全身性炎性反應(yīng)，最終導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征[1]。

因此尋求一種更加理想安全、有效的治療腹腔殘余感染的方法是目前研究的重點(diǎn)。本研究采用中西醫(yī)結(jié)合治療的方法，對實(shí)施腹部手術(shù)后并發(fā)腹腔殘余感染患者進(jìn)行隨機(jī)對照試驗(yàn)，在使用抗菌藥物的基礎(chǔ)上給予消膿湯協(xié)助治療，觀察術(shù)后患者血象、體溫變化，腹痛消失時(shí)間、膿腫消失時(shí)間、患者住院時(shí)間及其臨床療效等，為臨床用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2011年1月至2012年12月在蘭州大學(xué)第一醫(yī)院實(shí)施腹部手術(shù)后并發(fā)腹腔殘余感染的60例患者作為研究對象，排除青霉素或頭孢菌素過敏者、高敏體質(zhì)者、依從性差或危重患者無法完成療程者。其中男39例、女21例，年齡25～70歲。急性闌尾炎術(shù)后并發(fā)腹腔殘余感染7例、急性膽囊炎5例、急性膽管炎15例、急性胰腺炎10例、消化道穿孔13例、腹腔膿腫5例、其他原因引起的腹腔感染5例。將患者以隨機(jī)化原則按照隨機(jī)數(shù)字表法分為抗生素聯(lián)合消膿湯治療組(聯(lián)合消膿湯組)和單純應(yīng)用抗生素治療組(單純抗生素組)。聯(lián)合消膿湯組30例，男18例、女12例，年齡28～70(47.3±13.0)歲；單純抗生素組30例，男21例、女9例，年齡25～67(46.6±12.4)歲。兩組患者在性別、年齡方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn) 全部病例均符合腹腔殘余感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)熱，體溫﹥37.3 ℃；②血常規(guī)提示白細(xì)胞和(或)中性粒細(xì)胞升高；③腹部伴或不伴有固定壓痛或包塊；④排除其他疾病引起的發(fā)熱；⑤B超提示腹腔有低回聲區(qū)或CT提示腹腔有積液。

1.3治療方法

1.3.1消膿湯組方 柴胡、郁金、厚樸、黃連、大黃、敗醬草、金錢草、南瓜仁、黃芩、黨參、黃芪、金銀花、連翹、甘草，加減。其中大黃、連翹、黃芪和敗醬草為主藥。

1.3.2給藥方法 聯(lián)合消膿湯組給予頭孢哌酮鈉他唑巴坦鈉(?？谄媪χ扑幑煞萦邢薰旧a(chǎn)，批號：20101001)2.25 g靜脈滴注，每日2次，同時(shí)給予中藥消膿湯1劑，每日2次,早晚服用；單純抗生素組單純給予頭孢哌酮鈉他唑巴坦鈉2.25 g，每日2次。依據(jù)藥敏結(jié)果及患者感染控制情況決定是否更換抗生素?；颊唧w溫正常、癥狀消退后72～96 h停藥。治療期間每日觀察患者的腹部癥狀、體溫、血常規(guī)及腹腔引流變化，患者體溫>38.5 ℃時(shí)給予對癥處理。

1.4療效判定 依據(jù)衛(wèi)生部制訂的《抗菌藥物臨床研究指導(dǎo)原則》[2]進(jìn)行痊愈、顯效、進(jìn)步及無效4級評定，痊愈：腹部癥狀體征消失，體溫及血象恢復(fù)正常，B超提示膿腫消失；顯效：腹部癥狀消失，體溫及血象恢復(fù)正常，B超提示膿腫縮??；進(jìn)步：腹部癥狀減輕，體溫及血象顯著下降，B超提示膿腔液平面明顯縮??；無效：腹部癥狀無明顯好轉(zhuǎn)或加重，體溫及血象下降不明顯需中轉(zhuǎn)手術(shù)?？傆行?痊愈+顯效。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者各項(xiàng)指標(biāo)的比較 與單純抗生素組相比較，聯(lián)合消膿湯組患者血象復(fù)常時(shí)間、體溫復(fù)常時(shí)間、腹痛消失時(shí)間、膿腫消失時(shí)間及住院時(shí)間均顯著縮短(P<0.05)(表1)。

表1 兩組腹部術(shù)后并發(fā)腹腔殘余感染患者各項(xiàng)指標(biāo)的比較 (d)

2.2兩組患者臨床療效的比較 聯(lián)合消膿湯組和單純抗生素組患者治療后的總有效率分別為90%和70%,兩組的臨床療效比較，聯(lián)合消膿湯組顯著優(yōu)于單純抗生素組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(z=3.554，P<0.05)(表2)。

表2 兩組患者臨床療效的比較 (例，%)

3 討 論

腹腔殘余感染是腹部術(shù)后常見的并發(fā)癥，多由腹腔滲出液未能完全吸收消散所致，常被局限于大網(wǎng)膜、腸間隙、腹腔窩、腹壁等處，局限的滲出液可引起局部化膿感染，在原發(fā)灶周圍、膈下、盆腔內(nèi)或腸袢之間形成殘余膿腫[3]。殘余膿腫被腹膜、腸管、腹壁等組織吸收引起腹腔殘余感染，甚至膿毒血癥；同時(shí)，局限化的化膿灶引起大網(wǎng)膜、腸壁、腸系膜或腹壁等的粘連使得腸道蠕動減弱，甚至停止[4]，導(dǎo)致患者術(shù)后長時(shí)間發(fā)熱、腹痛、腹脹、無排氣排便等。引起腹腔膿腫的病原菌多來自于消化系統(tǒng)，以類桿菌、厭氧球菌為主的厭氧菌和以大腸埃希菌、鏈球菌為主的需氧菌的混合感染最為常見[5]。因此,治療腹腔殘余感染時(shí)所選用的抗生素是非常重要的。西醫(yī)治療常需要使用廣譜抗生素并結(jié)合B超或CT引導(dǎo)下膿腫穿刺、引流、沖洗等輔助治療手段，?？娠@著縮短患者術(shù)后病程，其臨床療效確切，但部分患者存在耐藥現(xiàn)象和不良反應(yīng)[6]。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為腹腔感染是濕熱、濕毒、寒濕之邪侵襲所致，又因治療不徹底或正氣不足，致邪氣留戀，與沖任氣血搏結(jié)所致，也可因肝氣不疏，氣滯血淤所致。本病纏綿，久則損傷正氣，致病情寒熱錯(cuò)綜，虛實(shí)夾雜。臨床上多以氣滯血淤、濕熱蘊(yùn)結(jié)、寒濕凝結(jié)論治。廖武軍等[7]通過對比中西醫(yī)結(jié)合治療與單純西藥治療細(xì)菌性肝膿腫發(fā)現(xiàn)，單純西醫(yī)方法治療的有效率僅為56%，而中西醫(yī)結(jié)合治療的有效率可提高到98%。

中藥方劑消膿湯主要由大黃、連翹、黃芪和敗醬草等4味中藥組成。從中醫(yī)理論來講，大黃瀉下散結(jié)、涼血解毒、消腫排膿，連翹清熱解毒、消腫散結(jié)，黃芪補(bǔ)氣升陽、托毒排膿、斂瘡生肌，敗醬草清熱解毒、消癰排膿、祛瘀止痛。消膿湯可用于急性闌尾炎合并局限性腹膜炎或彌漫性腹膜炎、闌尾周圍膿腫、腹腔殘余膿腫、肝膿腫、原發(fā)性腹膜炎、急性盆腔炎、嚴(yán)重傷口感染等。從西醫(yī)角度來說大黃對多種細(xì)菌均有不同程度的抑制作用，尤其對葡萄球菌、淋病雙球菌最為敏感，同時(shí)對其他抗菌藥物亦具有協(xié)同增效作用[8]，且大黃還可以降低內(nèi)毒素血癥的陽性率及血漿內(nèi)毒素濃度，防止或減輕急性感染中可能出現(xiàn)的內(nèi)毒素血癥[9]；連翹也為廣譜抗菌藥，對多種革蘭陽性及陰性菌有抑制作用，且不易產(chǎn)生耐藥，除此之外，其還具有抗炎、解熱、解毒、抗氧化、抗肝損傷、降血脂等多種藥理作用[10]；黃芪的主要有效成分為黃芪苷、黃芪多糖、黃酮以及微量元素等，在免疫調(diào)節(jié)、抗感染、抗病毒等方面有顯著作用[11]；敗醬草通過增強(qiáng)網(wǎng)狀細(xì)胞和白細(xì)胞的吞噬能力，促進(jìn)抗體形成及提高血清溶菌酶水平，從而達(dá)到抗菌消炎的目的[12]。四藥聯(lián)合輔以其他中藥調(diào)和能明顯增強(qiáng)抗菌消炎的效果。本研究顯示,抗生素聯(lián)合消膿湯不僅能快速改善腹腔殘余感染患者的臨床癥狀，消除感染病灶，而且能有效縮短抗生素使用時(shí)間，減少抗生素耐藥現(xiàn)象和不良反應(yīng)的發(fā)生，其在腹腔殘余感染的治療上有一定的優(yōu)勢。

在很多基層醫(yī)院，因條件有限，患者術(shù)后出現(xiàn)腹腔殘余感染時(shí)無法行細(xì)菌培養(yǎng)明確病原學(xué)診斷，往往根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)給予抗菌藥物治療。消膿湯為多年積累的經(jīng)驗(yàn)方，在使用抗生素的基礎(chǔ)上給予消膿湯，能排除腸道積滯，將細(xì)菌、毒素排出體外，平衡腸道內(nèi)環(huán)境，減少細(xì)菌及內(nèi)毒素的來源，抑制細(xì)菌生長，減少內(nèi)毒素產(chǎn)生，迅速改善患者病情。此方案具有良好的社會和經(jīng)濟(jì)效益，是中西醫(yī)結(jié)合治療術(shù)后腹腔殘余感染較好的方法。

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