張曉蕾

(海南省農(nóng)墾那大醫(yī)院婦產(chǎn)科，海南 儋州 571700)

近年來，子宮內(nèi)膜異位癥(endometriosis，EMT)的發(fā)病率越來越高，已經(jīng)成為臨床婦科常見病和多發(fā)病，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量和身心健康。臨床研究發(fā)現(xiàn)，EMT與不孕癥密切相關(guān)，在EMT患者中25%～47%出現(xiàn)不孕癥，而在不孕癥患者中EMT的發(fā)病率為35%～61%[1]。目前對(duì)于該病有效的診斷方法是采用腹腔鏡檢查，既可以明確診斷病情，還評(píng)估病變的類型與分期，同時(shí)去除病灶，讓盆腔恢復(fù)正常解剖結(jié)構(gòu)?，F(xiàn)行的EMT分期標(biāo)準(zhǔn)主要為美國(guó)生育協(xié)會(huì)(American Fertility Society，AFS)修訂的EMT分期標(biāo)準(zhǔn)(1985年版)，該標(biāo)準(zhǔn)雖然能夠?qū)Σ∽兂潭冗M(jìn)行全面描述，但對(duì)于術(shù)后患者妊娠結(jié)局的預(yù)測(cè)價(jià)值不足[2]。臨床研究表明，子宮內(nèi)膜異位癥生育指數(shù)(endometriosis fertility index，EFI)評(píng)分系統(tǒng)能夠更好地預(yù)測(cè) EMT合并不孕患者的病史因素及術(shù)中情況來預(yù)測(cè)患者術(shù)后的妊娠率[3]。本研究對(duì)112例EMT合并不孕患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，以探討腹腔鏡下EFI評(píng)分對(duì)于EMT合并不孕患者術(shù)后妊娠的評(píng)價(jià)，為該病的診斷提供臨床依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2012年1月至2013年1月海南省農(nóng)墾那大醫(yī)院婦產(chǎn)科收治的EMT患者112 例，經(jīng)初步診斷為EMT合并不孕患者，并排除男方精液異常及性功能障礙。年齡24～45(32.8±4.7)歲；其中原發(fā)不孕 57例，繼發(fā)不孕55例，不孕年限1～12年，平均(4.3±1.7)年。根據(jù)實(shí)驗(yàn)室病理切片觀察將患者的臨床病理類型分為：卵巢型患者29例(25.9%)，盆腹膜型43例(38.4%)，混合型(卵巢型+盆腹膜型)30例(26.8%)，子宮腺肌病10例(8.9%)。根據(jù)美國(guó)生育協(xié)會(huì)修訂的 EMT(1985年版)分期標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分期：Ⅰ～Ⅱ期 68例(60.7%)；Ⅲ～Ⅳ期44例(39.3%)。根據(jù)患者臨床癥狀的不同采用不同的腹腔鏡手術(shù)方式，嚴(yán)格按照EMT的治療規(guī)范進(jìn)行手術(shù)。112例患者手術(shù)后術(shù)使用長(zhǎng)效促性腺激素釋放激素類似物進(jìn)行輔助治療。

1.2方法 將112例患者的病史資料及手術(shù)記錄描述進(jìn)行回顧性分析并計(jì)算EFI，對(duì)不同分值EFI和不同時(shí)期患者的累積妊娠率進(jìn)行比較。嚴(yán)格按照EFI評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)逐項(xiàng)進(jìn)行評(píng)分，包括病史因素,如年齡、不孕年限、生育史；手術(shù)情況，如最低功能評(píng)分(least function score，LF)、病灶美國(guó)生育協(xié)會(huì)修訂的腹腔鏡診斷內(nèi)膜異位癥評(píng)分系統(tǒng)(r-AFS)評(píng)分。EFI總分=病史因素總分+手術(shù)情況總分。

表1 EFI 總評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)分

LF：最低功能評(píng)分；r-AFS：修訂后美國(guó)生育協(xié)會(huì)分期法

2 結(jié) 果

2.1不同EFI評(píng)分與患者術(shù)后妊娠率的比較 EFI評(píng)分≤4分的術(shù)后妊娠率顯著低于5～7分和8～10分的患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.38，1.47，P<0.05)，8～10分的術(shù)后妊娠率顯著高于5～7分的術(shù)后妊娠率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=11.45，P<0.05)(表2)。

表2 不同EFI評(píng)分與患者術(shù)后妊娠率的比較 [例(%)]

EFI：子宮內(nèi)膜異位癥生育指數(shù)

2.2不同臨床類型的EMT與術(shù)后不同時(shí)期妊娠率的比較 患者術(shù)后第1年的妊娠率為37.5%，顯著高于術(shù)后第2年的14.3%和術(shù)后第3年的3.6%，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.06、13.21，P<0.05)；術(shù)后第2年的總?cè)焉锫蕿?4.3%，顯著高于術(shù)后第3年的3.6%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.17，P<0.05)(表3)。

表3 不同臨床類型的EMT與術(shù)后不同時(shí)期妊娠率的比較 [例(%)]

EMT：子宮內(nèi)膜異位癥

3 討 論

EMT合并不孕的概率較正常人高15～20倍。目前采用腹腔鏡手術(shù)能夠明確診斷并清除病灶，有利于盆腔結(jié)構(gòu)的重建，使患者受孕的機(jī)會(huì)明顯增加，是診斷EMT合并不孕的最常用的方法。對(duì)于本病常用的診斷標(biāo)準(zhǔn)為AFS修訂的EMT分期標(biāo)準(zhǔn)(1985年版)，由于r-AFS分期存在一定的不足，Adamson等[4]對(duì)579例EMT合并不孕的患者進(jìn)行了隨訪，并對(duì)與妊娠相關(guān)的變量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，創(chuàng)立了EFI評(píng)分系統(tǒng)。該評(píng)分系統(tǒng)對(duì)多個(gè)指標(biāo)進(jìn)行量化評(píng)分，最后對(duì)患者的生育能力作出評(píng)估和治療建議。本研究對(duì) EFI評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行了初步的驗(yàn)證，結(jié)果表明：EFI評(píng)分為8～10分的術(shù)后妊娠率最高(87.5%)，顯著高于5～7分和≤4分的患者(P<0.05)?；颊咝g(shù)后第1年的妊娠率最高(37.5%)，顯著高于術(shù)后第2年和術(shù)后第3年妊娠率(P<0.05)，與Adamson等[4]的研究結(jié)果一致。

雖然關(guān)于EFI的研究較多，但其也存在不足：①未對(duì)子宮腺肌病合并不孕的患者進(jìn)行有效地評(píng)估；②在LF評(píng)分中，輸卵管與卵巢的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)是相同的，但事實(shí)上輸卵管和卵巢的病變對(duì)妊娠率的影響是不完全相同的；③可能存在對(duì)側(cè)附件正常的患者與雙側(cè)附件均有病變的患者相同的得分，但是臨床上對(duì)側(cè)附件正常的患者的術(shù)后妊娠率可能高于雙側(cè)附件均有病變的患者[5-6]。因此，該評(píng)分系統(tǒng)仍需要擴(kuò)大樣本作進(jìn)一步完善和改進(jìn)。雖然采用腹腔鏡手術(shù)治療能夠有效提高患者的生育力，但與正常夫婦相比仍然較低，表明患者的病灶部位僅是導(dǎo)致不孕的部分原因，手術(shù)僅能改善部分EMT患者的妊娠狀況[7]。

綜上所述，采用腹腔鏡下EFI評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估EMT合并不孕患者的生育力，對(duì)于指導(dǎo)后續(xù)治療有重要的參考價(jià)值，并且方法簡(jiǎn)單易行，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)客觀、明確，能夠有效地對(duì)EMT合并不孕患者的生育力進(jìn)行評(píng)估，從而提高預(yù)后較好的患者的信心，而對(duì)預(yù)后效果不好的患者可避免浪費(fèi)時(shí)間進(jìn)行治療。

[1] 冷金花,史精華.子宮內(nèi)膜異位癥對(duì)生育的影響和治療對(duì)策[J/CD].中華臨床醫(yī)師雜志：電子版,2012,6(3):548-550.

[2] 郎景和.子宮內(nèi)膜異位癥的診斷與處理[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展,2005,14(1):5-8.

[3] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)子宮內(nèi)膜異位癥協(xié)作組.子宮內(nèi)膜異位癥的診斷與治療規(guī)范[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2007,42(9):645-648.

[4] Adamson PG,Pasta DJ.Endometriosis fertility index:the new validated endometriosis staging system[J].Fertil Steril,2010,94(5):1609-1615.

[5] 魏代敏,郁琦,孫愛軍,等.子宮內(nèi)膜異位癥生育指數(shù)與相關(guān)不孕患者腹腔鏡術(shù)后妊娠的相關(guān)性[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2011,46(11):806-808.

[6] 黃卓敏,古衍,江曼茹,等.腹腔鏡下子宮內(nèi)膜異位癥生育指數(shù)在子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕中的應(yīng)用研究[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2012,28(6):459.

[7] Donnez J，Chantraine F,Nisolle M.The efficacy of medical and surgical treatment of endometriosis-associated infertility:arguments in favor of a medico-surgical approach[J].Hum Reprod Update,2002,8 (1):89-94.