石毅軍，侯遠(yuǎn)發(fā)，宋耀明

(云浮市人民醫(yī)院腹部外科,廣東 云浮 527300)

胃癌急性穿孔是一種胃癌患者嚴(yán)重但發(fā)生率較低的并發(fā)癥，一般的發(fā)生率不到5%。由于其多發(fā)生在年齡較大的胃癌進(jìn)展期患者，且無明顯特異性的表現(xiàn)，在診斷及治療上都存在一定的難度，若得不到合適的診治，患者的病死率極高[1]。近年來隨著外科手術(shù)技術(shù)的不斷發(fā)展，各種針對(duì)胃癌切除的手術(shù)在臨床得到應(yīng)用。這些手術(shù)都存在各自的適應(yīng)證，因此進(jìn)行準(zhǔn)確的診斷并選擇適合的手術(shù)方式治療是根治胃癌最可靠的方式?，F(xiàn)將診治回顧總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料及方法

1.1臨床資料 收集從2000年3月至2006年3月在云浮市人民醫(yī)院治療的胃癌患者35例，其中男18例、女17例，年齡35～85(59.7±24.3)歲，病程1～3(1.8±0.6)年。腫瘤最大直徑4～8(5.3±0.9)cm，并發(fā)穿孔的最大直徑為0.9～4.0(1.8±0.5)cm，穿孔到手術(shù)治療時(shí)間8～30(15.3±5.5)h。按Borrmann[1]可分為：Ⅱ型15例，Ⅲ20例。按腫瘤位置可分為：胃竇部20例，胃體部10例，胃底賁門部5例。按病理分型可分為：低分化腺癌13例，高分化腺癌10例，未分化腺癌3例，潰瘍惡變3例，印戒細(xì)胞癌3例，黏液性腺癌3例。根據(jù)JohnBoey風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)[2]：0分16例，1分15例，2分4例，3分0例(表1)。腫瘤出現(xiàn)10例肝轉(zhuǎn)移，5例胰腺轉(zhuǎn)移，5例腹腔內(nèi)種植轉(zhuǎn)移，5例橫結(jié)腸浸潤(rùn)。

1.2臨床表現(xiàn)及檢查 臨床上多以突發(fā)性上腹疼痛出現(xiàn)，并伴發(fā)急性彌漫性腹膜炎體征。在穿孔前最常出現(xiàn)的是上腹部不規(guī)律性的疼痛，伴有乏力，消瘦及貧血等癥狀。行腹部X線檢查發(fā)現(xiàn)隔下游離氣體陽性率為85.7%(30/35例)，余下陰性的患者行腹部穿刺可抽出黃色膿性或渾濁的腹腔滲液。為患者術(shù)前行胃鏡或者消化道造影及腹部CT，確診胃癌穿孔為13例患者(37.1%)。

表1 手術(shù)方式及風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)

1.3方法 為患者行手術(shù)治療，其中胃癌根治術(shù)10例、姑息性切除術(shù)10例及單純修補(bǔ)縫合術(shù)15例。姑息性切除10例患者均行 Ⅰ 期切除，其中胃部分切除3例，胃大部切除5例，全胃切除2例。根治性切除10例患者也均行Ⅰ期根治性切除，其中D2 3例，D3 7例。

2 結(jié) 果

35例患者術(shù)前明確診斷的為13例患者(37.1%)，術(shù)后病理結(jié)果與之相符。術(shù)中見穿孔部位15例在胃竇部，10例在胃體小彎側(cè)，5例在大彎側(cè)，3例在幽門管附近，1例在賁門處，1例出現(xiàn)在胃底部。行姑息術(shù)后出現(xiàn)肺部感染，術(shù)后并發(fā)癥2例，單純修補(bǔ)術(shù)死亡1例，因患者發(fā)生彌漫性腹膜炎后出現(xiàn)中毒性休克，休克未能得到糾正。術(shù)后1年、3年、5年單純修補(bǔ)縫合術(shù)生存例數(shù)分別為1，0，0；姑息性切除術(shù)生存例數(shù)分別為：5，3，0;胃癌根治術(shù)生存例數(shù)分別為7，5，3(表2)。

表2 不同手術(shù)方式的術(shù)后1、3、5年生存率

3 討 論

3.1胃癌穿孔的診斷 胃癌穿孔多由各種原因造成的胃內(nèi)壓力增高所致，患者一般在臨床上無明顯的特異表現(xiàn)，其主要癥狀表現(xiàn)為急性腹膜炎，而這與消化性潰瘍穿孔基本相同，因此在術(shù)前常常難以做出準(zhǔn)確的診斷，需要在手術(shù)中才能進(jìn)一步明確診斷[3-4]，根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道有時(shí)甚至術(shù)中診斷為消化道潰瘍穿孔的患者經(jīng)修補(bǔ)術(shù)治療后在隨診中才發(fā)現(xiàn)為胃癌[1]。本組患者中僅有13例患者術(shù)前確診，診斷率僅為37.1%。這就要求在進(jìn)行診斷時(shí)充分詢問患者病史，包括對(duì)患者有無消化道潰瘍病史，是否出現(xiàn)乏力、消化不良及腹痛等癥狀，同時(shí)對(duì)疼痛的性質(zhì)及治療效果也要進(jìn)行詳細(xì)詢問。由于其多發(fā)生在年齡較大的胃癌進(jìn)展期患者，對(duì)于年齡超過55歲出現(xiàn)貧血、消瘦的患者需要提高警惕，一旦突發(fā)急性腹膜炎癥狀應(yīng)高度懷疑為胃癌穿孔[5]。術(shù)中取穿孔處組織送快速病理檢查有助于診斷該疾病。

3.2治療 患者一旦診斷為胃癌穿孔應(yīng)立即手術(shù)治療，以免錯(cuò)過治療最佳時(shí)機(jī)[6-7]。本組1例死亡病例就因?yàn)榫驮\較晚，發(fā)生彌漫性腹膜炎后出現(xiàn)中毒性休克，休克未能得到糾正而導(dǎo)致死亡。在手術(shù)的選擇上要充分考慮患者年齡、全身狀況及病變特點(diǎn)。一般常用的術(shù)式包括：?jiǎn)渭冃扪a(bǔ)縫合術(shù)、姑息性切除術(shù)及胃癌根治術(shù)。

單純修補(bǔ)縫合術(shù)是一種創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)單的手術(shù),其主要適用于：①年齡偏高，全身狀況較差，不能耐受大手術(shù)的患者；②穿孔時(shí)間>12 h，腹腔污染嚴(yán)重出現(xiàn)中毒癥狀的患者；③有重度貧血和低蛋白血癥或腫瘤有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者。但該手術(shù)絕對(duì)生存率較低，本研究中行單純修補(bǔ)術(shù)死亡1例。在對(duì)其余患者行隨訪中發(fā)現(xiàn)，單純修補(bǔ)縫合術(shù)1年的生存率僅為6.7%，而3年和5年的生存率均為0。

姑息性切除術(shù)的主要目的是減少腫瘤的負(fù)荷，從而增加對(duì)患者綜合治療的效果，以期增加生存率[8]。其主要適用于：①一般狀況較好可耐受姑息性切除術(shù)的患者；②腫瘤局限可有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者。但姑息性手術(shù)并發(fā)癥較多，本研究中2例患者術(shù)后出現(xiàn)肺部感染，在隨訪中發(fā)現(xiàn)，姑息性切除術(shù)術(shù)后1年和3年生存例數(shù)分別為：5例、3例，生存率較滿意，但是5年生存率為0。

胃癌根治術(shù)是唯一可以治愈癌癥及其并發(fā)癥的術(shù)式，但是其具有嚴(yán)格的手術(shù)指征：①患者全身狀況良好，能夠耐受根治術(shù)；②腫瘤局限未見遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。該術(shù)式并發(fā)癥較少且是三種術(shù)式生存率最高的手術(shù)方式，在隨訪中發(fā)現(xiàn)1年、3年和5年的生存例數(shù)分別為7例、5例及3例。三種手術(shù)各有其優(yōu)點(diǎn)及局限性，因此在選擇中需要根據(jù)患者的具體情況決定，若患者身體狀況較差則首選單純修補(bǔ)術(shù)，若患者身體狀況允許的情況下，應(yīng)選擇姑息手術(shù)及根治術(shù)，腫瘤未見轉(zhuǎn)移患者應(yīng)盡可能選擇根治術(shù)進(jìn)行治療[9-10]。

綜上所述，胃癌穿孔的患者進(jìn)行早期正確的診斷十分必要，一旦確診應(yīng)立即行根據(jù)患者的自身?xiàng)l件行手術(shù)治療，以期待增加患者的生存時(shí)間及生活質(zhì)量。

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