雷小雨(綜述)，黃 燕(審校)

(大連兒童醫(yī)院呼吸科，遼寧 大連 116012)

食管多通道腔內阻抗(multichannel intraluminal impedance，MII) 技術于20世紀80年代后期誕生于德國，是一種較新的胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease，GERD)的監(jiān)測技術，它可以全面監(jiān)測食管的功能及胃食管反流物的性質和成分[1]。MII已廣泛應用于成人GERD的研究，其在國內兒童中的應用還較少，現從兒科角度對MII技術予以簡單介紹。

1 MII技術原理

MII主要記錄食管腔內食團通過所引起的阻抗變化來反映食團的性質及運動情況[2]。阻抗指的是電壓與電流的比值。在食管腔內，空氣、食管壁、飲用水、唾液、膽汁及胃內容物的阻抗值依次降低。當空氣接觸到阻抗通道時，阻抗值升高；食管腔內有內容物通過時阻抗值降低。此外，當食團通過阻抗通道時，食管腔打開，相應的增加了腔內的橫斷面積，引起阻抗值下降；反之，管腔閉合引起阻抗值小幅增加。兩個電極間形成一個阻抗通道，根據電極周圍不同物質的導電率及不同時相的收縮波而發(fā)生特征性變化，連續(xù)的阻抗值變化構成了阻抗曲線形態(tài)的改變。因此，可以根據阻抗曲線的特征性形態(tài)來判斷食管內食團的性狀、運動情況以及食管的蠕動功能等[3]。阻抗曲線的變化也可以從橫向的單個阻抗通道以及縱向的所有阻抗通道來進行分析。從單個阻抗通道來看，食管壁對阻抗通道的接觸構成了靜息狀態(tài)下的阻抗基線，當食團被吞咽時，隨著食管的蠕動，首先接觸到阻抗通道的是食團前方的小團空氣，由于空氣的阻抗值較高，因而引起阻抗曲線短期內的升高；隨后食團開始通過阻抗通道，引起阻抗曲線的迅速下降；食團通過后緊跟的食管蠕動波對阻抗通道產生的壓力引起阻抗曲線的小幅上升；食管蠕動波過后，食管壁恢復到靜息狀態(tài)，阻抗曲線也回復到原先的基線(圖1)。縱向分析所有的阻抗通道，阻抗曲線的變化首先出現在近端阻抗通道，并依次向遠端阻抗通道傳遞，這表示了1次吞咽過程(圖2)；反之，當阻抗曲線變化首先出現在遠端阻抗通道并依次向近端阻抗通道傳遞，則表示反流或者噯氣(圖3)[3-4]。此外，在連續(xù)的阻抗通道，根據通道有無阻抗曲線變化及持續(xù)時間判斷反流到食管內的高度及反流持續(xù)時間，從而可評估反流的嚴重程度；通過固定電極間距離及出現阻抗曲線的時間差，可以計算出每個測量區(qū)段的食管傳輸速度和食團的自然長度，從而了解食管的蠕動功能[4]。

圖1 食管多通道腔內阻抗曲線變化示意圖

圖2食管多通道腔內阻抗吞咽曲線圖3食管多通道腔內阻抗反流曲線

測量MII所用的是一根直徑約為2 mm的絕緣軟管，在導管上包埋有若干個間隔2 cm的金屬電極環(huán)，每兩個相鄰的電極環(huán)組成一個阻抗通道，還可攜帶若干個pH通道，金屬環(huán)通過軟管內部的細金屬絲與體外的記錄設備連接，以每秒50 Hz的頻率進行數據采集，可記錄并保存超過24 h的監(jiān)測數據。根據記錄的特征性曲線對食團傳輸和胃食管反流事件進行評估[5]。

2 操 作

2.1術前準備 ①術前患者需空腹3～6 h，以防餐后插管引起惡心、嘔吐及誤吸；②<1歲的嬰兒檢查前需測量身長，以方便定位；③術前24～48 h停止抗反流治療，術前7 d停用抑酸藥，包括H2受體阻滯劑及質子泵抑制劑，如奧美拉唑；術前48 h停用促動力劑：如多潘立酮、紅霉素、茶堿、β受體興奮劑等；④患者及家屬在監(jiān)測前均簽署知情同意書；⑤指導患者家長記錄日記，并告知注意事項。

2.2檢查方法 啟動測量程序后首先校準探頭，按照程序提示先后在蒸餾水、pH值為4.0和7.0的緩沖液中進行校正。確認校準成功后，用水沖洗探頭準備插管。使用酒精棉簽消毒鼻腔后，由護士經鼻將導管插入食管，確認位置后局部固定，并開始記錄。返回數據庫程序并斷開系統與電腦主機的連接。24 h后啟動測量程序，停止記錄，系統會將數據自動傳輸到電腦內。最后從患者身上取出導管。編輯患者日記，分析數據，打印報告。

兒童可采用pH-階進法結合放射線法確定探頭位置。對于<1歲的嬰兒，可結合Strobel公式計算下食管括約肌的位置[6]。Strobel公式：從鼻子到下食管括約肌中點的距離=5+(0.252×嬰兒體長) cm。

3 臨床應用

目前，MII在兒科主要用于以食管外癥狀為主要表現的GERD的診斷，非酸反流的監(jiān)測和抗反流術前及術后的評估，尋找難治性GERD的病因[7]。

對于以食管外癥狀為主要表現的GERD，MII技術可大大提高檢出率[8]。Borrelli 等[9]對45例慢性咳嗽患兒行24 h食管pH-阻抗監(jiān)測，明確反流與咳嗽的相關性，分析反流性咳嗽的類型及特點：共分析319個咳嗽周期，其中158個與反流有關，105個是酸反流、28個弱酸反流、25個堿反流，如果僅用pH監(jiān)測將有53個反流無法監(jiān)測出。Sheiko等[10]對49例患有呼吸道疾病的患兒(其中79.6%為不能控制的哮喘患兒、10.2%為慢性咳嗽患兒、10.2%為慢性喉炎患兒)進行24 h食管pH監(jiān)測和24 h MII監(jiān)測。使用pH監(jiān)測，7例患兒中檢出酸反流；使用24 h食管MII監(jiān)測發(fā)現25例患兒存在反流(8例酸反流、10例堿反流、7例混和反流)。Karoui等[11]分析34例2～11個月嬰兒的監(jiān)測結果顯示，pH監(jiān)測到588次反流，MII監(jiān)測到1890次，其中酸反流占47%、非酸反流占53%，患者最常見的癥狀是煩燥和(或)疼痛，其中24.6%與非酸反流有關、25.2%與酸反流有關，提示反流可能是嬰兒一些不典型癥狀的潛在病因。

MII還可用于胃底折疊術的評價。Del Genio等[12]對20例神經系統受損的患兒(其中5例為Nissen′s胃底折疊術術后患者、15例患者擬行Nissen′s胃底折疊術，15例患者中6例是經口喂養(yǎng)、9例為鼻胃管喂養(yǎng))進行24 h食管MII監(jiān)測，共監(jiān)測到1064個反流周期，其中303個周期(占28.5%)為非酸反流、477周期達食管近端，12例患者顯示病理性反流。

MII還可用于評估藥物療效，Waterman等[13]對21例疑診為GERD的患者在質子泵抑制劑治療前和治療2個月后進行內鏡和MII監(jiān)測，發(fā)現在攝入質子泵抑制劑2個月后有14例(67%)患者的臨床癥狀改善，75%的患者胃鏡下顯示有完整的黏膜恢復；酸反流的時間顯著減少，反流評分下降至正常；酸反流的次數從每24 h的48個周期下降至15個周期；弱酸反流次數顯著增加，從每24 h的26個周期增加至64個周期，提示質子泵抑制劑并不減少反流總的周期數，但可以減少酸反流周期數。另外，MII聯合食管測壓還可用于監(jiān)測食管的動力和功能[14]。

4 MII的先進性和局限性

研究發(fā)現，酸反流并不是引起GERD癥狀的唯一因素，pH≥4的反流以及混合反流等均與GERD的發(fā)病相關[15]。與傳統的24 h食管pH監(jiān)測相比，MII彌補了單獨pH監(jiān)測的局限性，可監(jiān)測酸反流、弱酸反流以及堿反流；通過監(jiān)測反流物的性質真實地反映反流物的情況[16]。MII還可通過監(jiān)測食團運動來評價食管功能、監(jiān)測食團的運動方向、清除時間以及食團的完整性等指標，聯合食管測壓可以得出食管壓力和食團運動之間關系，從而為研究GERD和其他食管動力疾病的病理生理提供幫助[17]。

兒童食管MII監(jiān)測的缺點在于監(jiān)測時間較長，需置管，部分家長不易接受[18-19]；另外，監(jiān)測價格相對較貴，有時無法鑒別少數吞咽和反流，而且目前尚無統一的兒童標準[20]，限制了應用；由于受食管黏膜的影響，反流性食管炎和Barrett食管的阻抗監(jiān)測基線較低，從而影響監(jiān)測結果[21]。

5 小 結

食管MII是一項具有較高敏感性及特異性的監(jiān)測技術，其大大提高了GERD的診斷率[22-23]。目前，MII技術在兒科中還未廣泛開展，對成人的研究顯示，食管MII技術在功能上已完全可以取代單純pH監(jiān)測，對于反流癥狀不典型的GERD患者的診斷、質子泵抑制劑治療后效果的判斷、難治性GERD病因的尋找以及抗反流手術前后的評估等方面具有巨大的優(yōu)勢[24]。食管MII技術在兒童GERD研究中具有極大的應用前景和價值，值得大力推廣。

[1] Hegar B,Vandenplas Y.Gastroesophageal reflux:natural evolution,diagnostic approach and treatment[J].Turk J Pediatr,2013,55(1):1-7.

[2] 朱立人,許樹長.多通道腔內阻抗技術在胃食管反流病診斷中的應用[J].胃腸病學,2009,14(4):240-242.

[3] 褚傳蓮,李延青.食管多通道腔內阻抗技術在胃食管反流病診斷中的應用進展[J].中華內科雜志,2010,49(1):68-70.

[4] 肖英蓮,林金坤,彭穗,等.聯合食管多通道腔內阻抗-pH監(jiān)測在診斷胃食管反流病中的價值[J].中化消化雜志,2009,29(9):513-516.

[5] Mousa HM,Rosen R,Woodley FW,etal.EsopHageal impedance monitoring for gastroesopHageal reflux[J].J Pediatr Gastroenterol Nutr,2011,52(2):129-139.

[6] Sylvester DC,Karkos PD,Vaughan C,etal.Chronic cough,reflux,postnasal drip syndrome,and the otolaryngologist[J].Int J Otolaryngol,2012,2012:564852.

[7] 袁耀宗，鄒多武，湯玉茗，等.胃食管反流病的蒙特利爾(Montreal)定義和分類——基于循證醫(yī)學的全球共識[J].中華消化雜志,2006,26(10):686-689.

[8] 林三仁,許國銘,胡品津,等.中國胃食管反流病共識意見(2006年10月三亞)[J].胃腸病學,2007,12(4):233-239.

[9] Borrelli O,Marabotto C,Mancini V,etal.Role of gastroesophageal reflux in children with unexplained chronic cough[J].J Pediatr Gastroenterol Nutr.2011,53(3):287-292.

[10] Sheiko MA,Feinstein JA,Capocelli KE,etal.Diagnostic yield of EGD in children:a retrospective single-center study of 1000 cases[J].Gastrointest Endosc,2013,78(1):47-54，e1.

[11] Karoui S,Ben Temime H,Serghini M，etal.24-hour esophageal impedance-pH monitoring:technical aspects,indications and results[J].Tunis Med,2012,90(5):351-356.

[12] Del Genio G,Tolone S,Del Genio F,etal.Impact of total fundoplication on esopHageal transit:analysis by combined multichannel intraluminal impedance and manometry[J].J Clin Gastroenterol,2012,46(1):e1-5.

[13] Waterman M,Gralnek IM.Capsule endoscopy of the esophagus[J].J Clin Gastroenterol,2009,43(7):605-612.

[14] Olivier F,Brossard E.Advantages of pH-impedance monitoring in gastroesophageal reflux and dysphagia investigations[J].Rev Med Suisse,2008,4(173):2103-2106.

[15] Lightdale JR,Gremse DA.Gastroesophageal reflux:management guidance for the pediatrician[J].Pediatrics,2013,131(5):e1684-e1695.

[16] Olleta L,Sabban JC,Orsi M.Recurrent laryngitis in child:evaluation with multichannel intraluminal impedance[J].Acta Gastroenterol Latinoam,2013,43(1):9-11.

[17] Balkissoon R,Kenn K.Asthma:vocal cord dysfunction (VCD) and other dysfunctional breathing disorders[J].Semin Respir Crit Care Med,2012,33(6):595-605.

[18] Brigger MT,Sipp JA,Hartnick CJ.Tracheal pH monitoring:a pilot study in tracheostomy dependent children[J].Int J Pediatr Otorhinolaryngol,2009,73(7):999-1001.

[19] Gharaibeh TM,Jadallah K,Jadayel FA.Prevalence of temporomandibular disorders in patients with gastroesopHageal reflux disease:a case-controlled study[J].J Oral Maxillofac Surg,2010,68(7):1560-1564.

[20] Shay S,Richter J.Direct comparison of impedance,manometry,and pH probe in detecting reflux before and after a meal[J].Dig Dis Sci,2005,50(9):1584-1590.

[21] Baran M,?zgen? F,Arikan ?,etal.Gastroesop hageal reflux in children with functional constipation[J].Turk J Gastroenterol,2012,23(6):634-638.

[22] Chawla A,Girda E,Walker G,etal.Effect of Propofol on Acid Reflux Measured with the Bravo pH Monitoring System[J].ISRN Gastroenterol,2013,2013:605931.

[23] 徐肇敏.非糜爛性反流病[J].中華消化內鏡雜志,2006,23(1):67-68.

[24] 許軍英,侯曉華.胃食管反流檢查方法對胃食管反流病的診斷價值[J].臨床消化病雜志,2001,13(6):260-261.