文寧郁

(深圳市寶安區(qū)福永人民醫(yī)院神經外科，廣東 深圳 518000)

腦疝是神經外科常見重癥之一，病情兇險，即使采用積極的手術治療，致死率和致殘率也非常高。引起腦疝的主要原因有重癥顱腦損傷和急性腦血管疾病(高血壓腦出血、大面積腦梗死)，尤其是重癥顱腦損傷并發(fā)的腦疝，其病死率可達30%～50%[1]。如何提高腦疝患者的生存率是神經外科面臨的難題，本研究應用標準大骨瓣減壓術治療重型顱腦損傷引起的腦疝患者41例，療效優(yōu)于同期采用常規(guī)去骨瓣減壓術治療的腦疝患者，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1一般資料 選取2004年1月至2011年12月在深圳市寶安區(qū)福永人民醫(yī)院神經外科進行手術治療的顱腦損傷所致腦疝患者，共82例，依據(jù)不同的減壓術式將患者分為觀察組41例，男29例、女12例，年齡18～65(39.8±6.4)歲，受傷原因：交通事故傷21例，高處墜落傷11例，跌傷6例，鈍器傷3例，受傷至入院時間10～300 min，平均(2.6±1.2) h，術前格拉斯哥昏迷評分(Glasgow coma scale,GCS)3～6分，平均(4.4±1.3)分；對照組41例，男27例、女14例，年齡19～63(40.2±6.8)歲，受傷原因：交通事故傷19例，高處墜落傷12例，跌傷7例，鈍器傷3例，受傷至入院時間20～320 min，平均(2.8±1.5) h，術前GCS 3～8分，平均(4.6±1.4)分。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。所有患者均經顱腦CT檢查證實為幕上顱腦損傷，幕上血腫≥30 mL或額部血腫>20 mL，中線結構移位0.5 cm以上，一側或雙側瞳孔散大，并能排除脊柱、四肢的嚴重骨折和腹部臟器的致命性損傷。

1.2治療方法 兩組患者均采用利尿、脫水藥物降低顱壓，并給予止血藥物。觀察組患者在全麻下行標準大骨瓣減壓術：切口起自顴弓上方耳屏前10 mm處，經耳廓后上方至頂骨結節(jié)，沿頂骨正中線至額部發(fā)際，將皮瓣向額顳部翻轉，行骨瓣或顱骨鉆孔術，游離骨瓣，然后用咬骨鉗將骨窗擴大，前部至額極，下緣至顴弓水平，后部至乳突前方，骨窗大小約12 cm×15 cm，然后從顳前部呈“T”字形將硬腦膜切開，清除顱內血腫和失活的腦組織，縫合懸吊骨窗邊的硬腦膜，對創(chuàng)面出血點認真止血，放置引流管后將頭皮組織逐層縫合；對照組患者采用常規(guī)區(qū)域去骨瓣開顱清除血腫并減壓，采用額顳、顳頂部或顳部馬蹄形切口，骨窗大小約8 cm×10 cm，術中處理與觀察組相同。兩組患者術后均保持呼吸道通暢，密切觀察血壓、呼吸、心率等生命體征變化，持續(xù)氧氣吸入，同時給予脫水、利尿、止血、消炎藥物和營養(yǎng)支持療法，并給予神經腦細胞活化劑保護腦組織。

1.3觀察指標 測定兩組患者術前及術后1周顱內壓，對比術前及術后1周的GCS，對所有患者隨訪12個月，進行神經功能缺損評分[2]和格拉斯哥預后量表(Glasgow outcome scale,GOS)分級，GOS分級標準：死亡為1級；植物生存狀態(tài)為2級；重殘，日常生活需他人照顧為3級；中殘，日常生活可自理為4級；良好，可進行正常學習和工作為5級；將GOS分級1～3級為預后不良，4～5級為預后良好[3]。

2 結 果

術后1周，兩組患者GCS較術前增加，顱內壓較術前降低，觀察組患者GCS高于對照組，顱內壓低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(表1)；術后1年復查，觀察組、對照組生存患者的神經功能缺損評分分別為(11.6±2.3)和(18.2±3.7)，差異有統(tǒng)計學意義(t=9.7004，P=0.0000)。觀察組預后良好率高于對照組(u=1.3148，P=0.0000)(表2)。

表1 兩組腦疝患者術前及術后1周GCS和顱內壓變化情況

GCS：格拉斯哥昏迷評分；觀察組：采用標準大骨瓣減壓術；對照組：采用常規(guī)去骨瓣減壓術；1 mm Hg=0.133 kPa

表2 兩組腦疝患者術后1年GOS分級 [例(%)]

GOS:格拉斯哥預后量表;觀察組:采用標準大骨瓣減壓術；對照組:采用常規(guī)去骨瓣減壓術

3 討 論

隨著我國城市化建設和交通運輸業(yè)快速發(fā)展，建筑事故和交通事故導致的重型顱腦損傷患者逐漸增多，嚴重的顱內高壓所致的腦疝形成是患者死亡的主要原因[4]。如果腦疝嵌頓于小腦幕裂孔，會造成顳葉的溝回復位困難，對腦干造成壓迫，心血管運動及呼吸中樞不同程度受到影響，使得這類患者預后極差，病死率可達42%～70%[5]。重型顱腦損傷所致腦疝一旦明確診斷，只要患者不是腦疝晚期或瀕臨死亡，就應該積極手術治療，外科手術治療的主要目的就是降低顱內壓，盡快使腦疝復位，從而解除對腦干的壓迫[6-7]。標準大骨瓣減壓術可在較大范圍去除顱骨，人為的將顱腔容積擴大，增加了腦組織緩沖的空間；另外，較大的骨窗分散了腦組織的壓力，使閉塞的腦血管重新開放，改善腦組織缺血缺氧，減輕腦水腫。常規(guī)去骨瓣減壓術骨窗相對較小，額極、顳極及大腦底部等暴露不充分，不利于對血腫的徹底清除和出血血管的徹底止血[8]，導致減壓不充分，容易形成惡性腦水腫、腦膨出和腦組織嵌頓，嚴重者造成患者死亡。

標準大骨瓣減壓術在臨床的應用已日漸成熟，尤其在西方發(fā)達國家已經形成一套標準的手術方式[4]。標準大骨瓣減壓術與常規(guī)去骨瓣減壓手術相比有以下優(yōu)點：①對顱內血腫清除率高，充分暴露額極、顳極腦挫裂傷及血腫，有利于血腫及壞死腦組織的清除，本研究中觀察組血腫清除率均>95%；②減壓骨窗大，并且接近顱底，更有利于充分減壓，還有利于對靠近顱底區(qū)域出血血管的止血；③去除蝶骨棘可減輕側裂血管的壓力，改善腦組織血液供應；④有利于打開顱底腦池和側裂池，將其中血性腦脊液排放，可減輕術后腦血管痙攣；⑤充分暴露中顱底，使腦干受壓減輕，并有利于顳葉溝回疝回復；⑥由于骨窗較大，減少了腦組織惡性膨出的發(fā)生概率；⑦骨窗的上部靠近上矢狀竇，對于上矢狀竇及橋靜脈的出血可有效控制。

本研究對觀察組41例重型顱腦損傷致腦疝患者行標準大骨瓣減壓手術治療，術后1周GCS高于采用常規(guī)去骨瓣減壓術的對照組(P<0.05)，顱內壓顯著低于對照組(P<0.05)，提示標準大骨瓣減壓術對于腦疝患者的近期效果優(yōu)于常規(guī)去骨瓣減壓術，對兩組患者術后1年隨訪，觀察組預后良好率顯著高于對照組(P<0.05)，生存患者的神經功能缺損評分顯著低于對照組(P<0.05)，提示標準大骨瓣減壓術對于腦疝患者遠期療效也優(yōu)于常規(guī)去骨瓣減壓術。但是標準大骨瓣減壓術存在一些不足，如手術操作時間長，對患者造成的創(chuàng)傷大，術中出血量大，并且對于腦疝患者實行急診手術還可引起遲發(fā)性血腫的可能，術后還可能出現(xiàn)腦萎縮、腦軟化、腦穿通畸形和癲癇等并發(fā)癥，腦組織從缺損處膨出導致腦組織扭曲、變性，增加了神經缺損發(fā)生的概率[9]。標準大骨瓣減壓術的術骨窗較大，增加了后期進行顱骨修補的難度。因此，要嚴格掌握該手術的適應證。

綜上所述，標準大骨瓣減壓術是治療重型顱腦損傷所致腦疝患者最主要的措施，可徹底清除顱內血腫和壞死腦組織，能夠有效降低顱壓，使腦疝復位，挽救患者的生命。

[1] 譚永康,許曉波,施小龍,等.標準大骨瓣開顱減壓術在治療重型顱腦損傷并發(fā)腦疝中的應用[J].立體定向和功能性神經外科雜志,2011,24(2):114-116.

[2] 中華神經科學會,中華神經外科學會.腦卒中患者臨床神經功能缺損程度評分標準(1995)[J].中華神經科雜志,1996,29(6):381-383.

[3] 聶佑銘.標準大骨瓣減壓術治療重型創(chuàng)傷性腦損傷臨床觀察[J].中國醫(yī)藥導報,2012,9(4):32-33.

[4] 向前,陳犇.標準外傷大骨瓣開顱術治療重型顱腦損傷合并腦疝30例分析[J].西部醫(yī)學,2013,25(2):251-253.

[5] 李鳳強.大骨瓣減壓及腦池引流治療外傷性顱內血腫并發(fā)腦疝臨床研究[J].中國實用神經疾病雜志,2012,15(22):13-15.

[6] 劉軍,柯于勇.外傷性腦疝的臨床急救探討[J].醫(yī)學綜述,2011,17(15):2399-2400.

[7] 徐震,黃李法,呂曉皚,等.大骨瓣減壓對不同年齡重型顱腦創(chuàng)傷患者腦血流量及腦代謝的影響[J].中華神經外科雜志,2011,27(1):62-64.

[8] 龐軍,倪曉偉,蘭杰,等.標準外傷大骨瓣減壓術聯(lián)合術后腰大池引流術治療重型顱腦損傷臨床分析[J].浙江創(chuàng)傷外科,2011,16(2):198-199.

[9] 喻敬國,謝運濤.大骨瓣開顱術治療重型顱腦損傷致腦疝臨床分析[J].中國煤炭工業(yè)醫(yī)學雜志,2012,15(12):1939-1940.