張宇軒，曹 力，阿德力·阿不都熱西提，汪 洋

(新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院關(guān)節(jié)外科，烏魯木齊 830000)

股骨頸骨折是老年髖部骨折中常見的類型，主要是由于髖部骨質(zhì)疏松，在發(fā)生低能量創(chuàng)傷時股骨頸即發(fā)生骨折，且多為不穩(wěn)定型骨折，臥床保守治療療效差[1]。老年患者往往合并心腦血管疾病、糖尿病等多種慢性疾病，加之股骨頸特殊的解剖結(jié)構(gòu)及血液供應，股骨頸不穩(wěn)定型骨折發(fā)生股骨頭壞死率和骨折不愈合概率極高。目前認為,全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)與雙極人工股骨頭置換術(shù)治療不穩(wěn)定型骨折(Garden Ⅲ,Ⅳ)的首選方案[2]。針對具體患者是選擇全髖關(guān)節(jié)置換還是半髖關(guān)節(jié)置換，目前仍存在一定爭議[3-4]。本研究通過回顧性分析老年股骨頸不穩(wěn)定型骨折(Garden Ⅲ,Ⅳ)，并行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的臨床療效進行對比分析，結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2007年1月至2011年8月新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院關(guān)節(jié)外科收治的168例老年股骨頸不穩(wěn)定型骨折患者。行全髖置換術(shù)治療患者89例，男34例、女55例，年齡63～79(73.3±5.4)歲；其中漢族49例、維族19例、哈薩克族10例、回族11例。骨折按照Garden分型，Ⅲ型患者40例、Ⅳ型49例，均為閉合性新鮮骨折；其中64例合并高血壓、高血脂、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)和糖尿病等疾病。行雙極人工股骨頭置換79例，男42例、女37例，年齡62～81(72.7±7.1)歲；漢族38例、維族16例、哈薩克族7例、回族18例；骨折按照Garden分型，Ⅲ型患者41例、Ⅳ型38例，均為閉合性新鮮骨折；其中57例合并高血壓、高血脂、冠心病和糖尿病等疾病。兩組患者年齡、性別、種族，骨折分型及合并內(nèi)科疾病等一般臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

1.2手術(shù)方法

1.2.1雙極人工股骨頭置換組 采用連續(xù)硬膜外麻醉或全麻，健側(cè)臥位，健髖膝略屈曲后縛帶固定，患肢下方置墊于手術(shù)臺上，固定骨盆垂直于手術(shù)床。均采用后外側(cè)入路，切開后關(guān)節(jié)囊后采用骨水泥型雙極人工股骨頭假體，取出骨折處股骨頭，測股骨頭直徑，在股骨距保留1～1.5 cm處再次截骨。采用第三代骨水泥技術(shù)，髓腔銼處理髓腔并充分沖刷，髓腔內(nèi)放置骨栓。骨水泥調(diào)和后，用骨水泥槍注入髓腔，置入型號合適的假體后調(diào)整好角度，直至骨水泥完全固化?；顒芋y關(guān)節(jié)均無撞擊及脫位現(xiàn)象后，反復沖洗關(guān)節(jié)腔后，縫合切口。

1.2.2全髖人工關(guān)節(jié)置換組 麻醉及體位、入路均同雙極人工關(guān)節(jié)置換，切開后關(guān)節(jié)囊后，取出骨折端的股骨頭，除髖臼圓韌帶窩內(nèi)的軟組織、周緣骨贅及關(guān)節(jié)盂唇，保護髖臼橫韌帶，髖臼銼按照外翻45°，前傾15°的方向磨銼髖臼直至界面有較均勻的點狀出血。在小轉(zhuǎn)子上方1 cm處再次截骨后，股骨開口器開髓，髓腔銼逐漸擴髓，與股骨長軸一致、適當前傾。沖洗髓腔后，安裝試模假體后，活動關(guān)節(jié)穩(wěn)定性滿意，無脫位后。安裝壓配髖臼、高交聯(lián)內(nèi)襯，非骨水泥股骨柄。沖洗切口后，依次縫合關(guān)節(jié)囊、外旋肌群及皮膚切口。

1.3術(shù)后處理 手術(shù)均由高年資醫(yī)師完成，兩組患者切口均未放置引流。術(shù)后常規(guī)抗炎、抗凝及消腫止痛治療，并連續(xù)3日檢測血常規(guī)及生化各項指標，判斷隱性失血量，當血紅蛋白<7～10 g/L時，給予適當輸血。術(shù)后第2日可扶雙拐部分負重，并繼續(xù)扶雙拐行走1個半月以上，6周內(nèi)禁止屈曲內(nèi)旋髖關(guān)節(jié)，夜間睡眠需雙腿夾枕頭，側(cè)臥時患側(cè)在上方。防止脫位。出院后1、3、6個月復查骨盆正位片及患髖正側(cè)位片。以后每年復查1次。

1.4觀察比較指標 觀察兩組的手術(shù)時間、手術(shù)中出血量、輸血量、術(shù)后并發(fā)癥，及術(shù)后1年髖關(guān)節(jié)功能進行Harris評分(總分100分，優(yōu)：90～100分；良：80～89分；可：70～79分；差：<70分)比較。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較 所有手術(shù)均獲成功，術(shù)后切口均一期愈合，平均住院時間14～22 d。離床扶雙拐行走時間在術(shù)后2～3 d，全髖人工關(guān)節(jié)置換組有1例脫位、1例感染。雙極人工股骨頭置換組患者無脫位及感染。

2.2兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、輸血量比較 雙極人工股骨頭置換組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、輸血量均小于全髖人工關(guān)節(jié)置換組(P<0.05)(表1)。

表1 兩組股骨頸骨析患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、輸血量的比較

2.3兩組患者術(shù)后1年Harris評分比較 雙極人工股骨頭置換組與全髖人工關(guān)節(jié)置換組患者Harris評分的差異有統(tǒng)計學意義(z=-8.96，P<0.05)(表2)。

表2 兩組患者術(shù)后1年Harris評分比較 (例)

3 討 論

隨著我國人口老齡化，老年骨質(zhì)疏松性股骨頸骨折的發(fā)生率逐年上升。老年女性由于絕經(jīng)后雌激素水平迅速下降，骨質(zhì)疏松更為嚴重，女性股骨頸骨折患者明顯多于男性。由于股骨頭血液供應比較特殊，骨折常導致股骨頭血液供應障礙，最終導致骨折不愈合、股骨頭缺血性壞死塌陷。老年人保守治療臥床時間長，常引起墜積性肺炎、褥瘡、下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥，導致全身情況惡化，甚至死亡。臨床上只有早期手術(shù)治療才能恢復患者的活動能力，預防和減少各種并發(fā)癥。關(guān)節(jié)置換避免了骨折不愈合及股骨頭壞死的發(fā)生。目前對老年人不穩(wěn)定型股骨頸骨折是采用人工股骨頭置換還是全髖關(guān)節(jié)置換，還存在很大的爭論。

本研究顯示，雙極人工股骨頭置換術(shù)具有手術(shù)操作時間短、出血少，對患者全身狀況影響小的優(yōu)點，與陳為中[5]等的研究結(jié)果一致。Raia等[6]研究證明，雙極人工股骨頭置換與全髖人工關(guān)節(jié)置換術(shù)比較，在手術(shù)上操作更為簡單，對患者的手術(shù)耐受能力要求更低。但臨床上經(jīng)常存在雙極人工股骨頭置換術(shù)后期的髖臼軟骨的磨損、人工股骨頭的中心性脫位及腹股溝區(qū)域疼痛的問題，而全髖人工關(guān)節(jié)置換術(shù)則在上述情況中表現(xiàn)的更為安全可靠，能夠有效地控制病情和緩解患者的疼痛，這與調(diào)查的術(shù)后1年Harris評分所得結(jié)果相一致[7]?？赡苁侨斯りP(guān)節(jié)股骨頭直接與髖臼下軟骨組織摩擦造成或者是由于股骨頭和髖臼之間存在骨水泥塊或骨碎屑引起[8]。而全髖人工關(guān)節(jié)置換術(shù)使人工髖臼與股骨頭假體達到相對完美的匹配，為患者提供了一個穩(wěn)定的、牢固的關(guān)節(jié)，并能夠降低股骨頭對髖臼的磨損度，減少了人工股骨頭與人體的直接接觸，從而延長了人工關(guān)節(jié)的使用壽命[9]。全髖人工關(guān)節(jié)置換術(shù)由于手術(shù)的復雜性、時間長、出血量大，經(jīng)常會出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥[10]。Su等[11]研究表明，接受半髖置換的患者住院期間也存在很大的死亡危險性。

全髖人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)時間、出血量均大于半髖置換，也對醫(yī)師的手術(shù)技巧及經(jīng)驗要求較高。雙極人工股骨頭是以內(nèi)關(guān)節(jié)運動為主時作小范圍運動，發(fā)生關(guān)節(jié)外運動時行大范圍運動，可以顯著降低對髖臼的磨損，對于身體條件差，合并多種慢性疾病的高齡患者，雙極人工股骨頭置換是首選的方案[12]。目前，許多學者認為認為雙極半髖置換更適用于有神經(jīng)功能缺陷和可能具有行走不穩(wěn)定性危險的患者，如腦卒中、帕金森病或癡呆等[9]。全髖人工關(guān)節(jié)置換相對于人工股骨頭置換有著更好的治療效果，但由于全髖置換術(shù)需要患者有一定的手術(shù)耐受能力，所以年齡相對較輕，身體條件尚可，預期壽命長的患者，全髖人工關(guān)節(jié)置換是最好的選擇。年齡因素不是選擇全髖還是半髖的主要適應證，關(guān)鍵是患者的身體條件[13]。目前伴隨麻醉技術(shù)、手術(shù)技巧、器械和各種生物材料的不斷發(fā)展和應用，合并多個臟器疾病的老年患者大多能順利渡過圍手術(shù)期，全髖置換術(shù)可以作為更多患者優(yōu)先考慮的治療手段。

綜上所述，針對不穩(wěn)定型老年股骨頸骨折，應用全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)還是半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，應考慮患者的年齡、身體狀況、預期活動能力等方面來決定。國內(nèi)外關(guān)于本研究已有相關(guān)的文章報道，但對于研究調(diào)查的人群涉及多個民族的報道比較少見。本研究力求通過臨床上的觀察與分析，以期能夠為臨床應用提供一定的理論依據(jù)。由于本研究為回顧性分析，上述結(jié)論還需要大樣本、多中心、長期隨訪的隨機對照試驗來進一步探討與驗證。

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