劉玉柱,韓尚哲,劉 濤,馬 斌,陳婷婷

近年來,我院口腔科住院患者中,頜面部創(chuàng)傷病患的比例越來越高,其中,下頜骨髁狀突骨折病例較以往更為常見,因其治療方法的多樣性及復雜性,是值得臨床探討的一個問題。本研究收集2003年6月～2013年6月我院收治的下頜骨髁狀突骨折的住院患者共64例(86側(cè)),根據(jù)其性別、年齡、致傷原因等進行分類,對其臨床特點、手術方法及治療效果進行分析,整理并報告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 2003年6月～2013年6月,我院收治下頜骨髁狀突骨折的住院患者64例(86側(cè))。其中男性43例,女性21例；年齡5～62歲。20歲以下11例,20～30歲46例,30歲以上7例；單側(cè)髁狀突骨折42例,雙側(cè)髁狀突骨折22例；合并其他部位頜骨骨折及全身復合傷28例。

1.2致傷原因 交通事故傷36例,打擊傷14例,跌傷10例,其他4例。

1.3骨折分類 按骨折線高低分類：高位(髁頭)骨折8側(cè),中位(髁頸)骨折58側(cè),低位(髁頸下)骨折20側(cè)。

1.4治療方法 頜間固定保守治療38例,手術切開復位行堅固內(nèi)固定26例38側(cè)。

1.4.1保守治療 主要適用于兒童、骨折移位不明顯、全身情況不適合手術及拒絕手術的患者。本組共38例,其中頜間牽引固定(牙弓夾板或頜間牽引釘)33例,顱頜彈性繃帶固定5例(用于兒童患者)。

1.4.2手術治療 主要適用于髁狀突移位明顯、下頜升支顯著縮短的病例。本組共26例38側(cè),其中采用頜后(環(huán)下頜角)切口18側(cè),耳屏前切口8側(cè),二者聯(lián)合切口12側(cè),以小型或微型鈦板行堅固內(nèi)固定。

1.5療效判定 髁狀突骨折的治愈標準是顏面左右對稱、關節(jié)運動無痛無障礙、牙合關系正常[1]。術后X線和/或CT掃描檢查髁狀突復位情況,臨床檢查開口度、開口型及咬合關系等,對臨床療效進行三級評價[2]：一級為X線示骨折斷端對位愈合,傷口愈合良好,無近遠期功能障礙；二級為傷口愈合良好,輕微功能障礙,X線示骨折斷端對位愈合；三級為X線示骨折斷端錯位愈合,伴有中、重度功能障礙。

2 結(jié)果

2.1臨床療效 所有患者術后1～12個月定期復查,進行X線和/或CT掃描及臨床檢查,其中保守治療組38例,療效優(yōu)良31例,優(yōu)良率81.6%；堅固內(nèi)固定手術組38側(cè),療效優(yōu)良36側(cè),優(yōu)良率94.7%。

2.2典型病例 病例1：男,18歲,因車禍致雙側(cè)髁狀突骨折,于2013年1月27 日收入院。專科檢查：前牙開牙合約3 mm,后牙早接觸,開口度18 mm。曲面斷層片和CT示雙側(cè)髁狀突高位(髁頭)骨折,移位不明顯(圖1)。于2013年 1月 29日行牙弓夾板頜間牽引固定(圖2),術后1年復查骨折斷端對位愈合良好,髁狀突塑形和改建較好,咬合關系好,開口度正常(圖3)。

圖1 術前雙側(cè)髁狀突高位(髁頭)骨折

圖2 牙弓夾板頜間固定術后

圖3 術后1年復查,塑形和改建較好

病例2：女,29歲,因高空墜落致下頜骨多發(fā)骨折,于2013年2月27 日收入院。專科檢查：咬合關系紊亂,開口度10 mm。曲面斷層片和CT示右側(cè)髁狀突低位(髁頸下)骨折、左側(cè)下頜角及升支粉碎性骨折,伴有頦部骨折,移位明顯(圖4)。于2013年 3月 13日在全麻下行下頜骨多發(fā)骨折切開復位堅固內(nèi)固定術(圖5),采用右側(cè)頜后(環(huán)下頜角)切口,復位后用小型鈦板內(nèi)固定(圖6),術后咬合關系恢復良好。術后1年復查骨折斷端對位愈合良好,咬合關系良好,開口度正常(圖7)。

圖4 術前右側(cè)髁狀突低位(髁頸下)骨折

圖5 切開復位內(nèi)固定術后

圖6 術中內(nèi)固定器固位情況

圖7 術后3個月頭顱正位片

3 討論

3.1髁狀突骨折的一般臨床特點 本組病例中以男性青壯年居多,考慮是由于其較高的社會活動參與度,從事具有潛在危險的活動較多,如駕車、戶外運動、酗酒斗毆、高空作業(yè)等,其中又以交通事故傷為主。按骨折線高低可分為高位(髁頭)骨折,中位(髁頸)骨折及低位(髁頸下)骨折,其中以單側(cè)髁頸骨折為多。

3.2治療方法的選擇 髁狀突骨折的治療適應證長期以來一直有爭議,有保守治療與手術治療的分歧,迄今尚無統(tǒng)一的選擇標準。以往多采取保守治療,通過單純的頜間牽引固定,適用于兒童及骨折移位不明顯的成人患者。一般認為,針對兒童的幾乎所有類型的髁狀突骨折都不適宜手術,首選保守治療。因為其處于建牙合期和建牙合前期,具有自我調(diào)節(jié)的潛力,不需要非常完美的咬合關系,骨折治療的主要目的是保護并促進髁狀突的功能改建,松解局部韌帶,防止關節(jié)強直,避免后期可能發(fā)生的骨發(fā)育畸形。一般情況下,保守治療能保證后期髁狀突的改建,再經(jīng)過生長發(fā)育及咬合關系的功能性調(diào)整,往往可以獲得滿意的功能效果[3]。髁狀突具有很強的塑形和改建能力,臨床上大約85%的骨折經(jīng)保守治療后可以臨床治愈[4]。保守治療的優(yōu)點是操作簡便易行、無面神經(jīng)損傷可能、顏面部不留手術瘢痕更美觀且花費少,患者容易接受,仍不失為基層醫(yī)院的常用治療方法。缺點是復位不準確、固位不穩(wěn)定,且較長時間的頜間牽引固定引起咀嚼、發(fā)音等問題,致使患者生活學習產(chǎn)生不便,還可能繼發(fā)頜間肌肉廢用性萎縮,甚至部分患者會發(fā)生關節(jié)退行性改變等損害[4]。

堅固內(nèi)固定手術治療則有效避免了保守治療的上述缺陷,在骨折復位固定的準確性、穩(wěn)定性及早期功能恢復等方面具有獨特優(yōu)點,在臨床治療中得到了廣泛應用。張益等[1]認為,髁狀突骨折是否手術主要取決于3個因素：骨折線高低、骨折塊移位程度及升支垂直高度。主要適用于移位較大的中低位髁狀突骨折,療效好且并發(fā)癥少。不足之處是手術難度大、費用較高,且有涎瘺、面神經(jīng)損傷等并發(fā)癥可能,一些不具備條件的基層醫(yī)院尚不能普遍開展。

【參考文獻】

[1] 張益,孫勇剛.頜骨堅固內(nèi)固定[M].北京：北京大學醫(yī)學出版社,2003:179,185.

[2] 甘繼紅,嚴翔.275例下頜骨骨折的臨床回顧性研究[J].臨床口腔醫(yī)學雜志,2011,27(2):93.

[3] 朱桂錢,趙錫麟,于紀同,等.頜面部復合傷的救治體會[J].青島大學醫(yī)學院學報,2001,37(1)：74.

[4] 袁書海.頜間固定治療下頜骨骨折并發(fā)顳頜關節(jié)紊亂癥的原因及對策[J].口腔頜面外科雜志,1998,8(4):289-290.