黃文祥，趙正蘭，汪文東，楊光蘭，易仲蓉，宋曉峰

產(chǎn)后出血是剖宮產(chǎn)常見而且嚴重影響患者預(yù)后的并發(fā)癥。剖宮產(chǎn)發(fā)生產(chǎn)后出血的比例明顯高于經(jīng)陰道順產(chǎn)分娩，剖宮產(chǎn)術(shù)中和術(shù)后出血直接危及到產(chǎn)婦的生命安全和生存質(zhì)量，在我國產(chǎn)婦死亡的原因中目前排列第1位[1]。盡管如此，因胎兒宮內(nèi)窘迫等多種因素，很多產(chǎn)婦又不得不采取剖宮產(chǎn)而結(jié)束分娩。因此，如何有效預(yù)防和減少剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血是急需解決的重大課題，對于提高產(chǎn)婦的生存質(zhì)量，降低其死亡率有著重要的意義。已有大量文獻報道，剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的主要原因是子宮收縮乏力[2]。通過觀察分析，發(fā)現(xiàn)這種子宮收縮乏力的主要原因可能是麻醉低血壓引起。因此，在整個剖宮產(chǎn)手術(shù)過程中，注意維持產(chǎn)婦的血壓穩(wěn)定，觀察其預(yù)防產(chǎn)后出血的作用，收到了滿意的效果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1病例資料 經(jīng)醫(yī)院科學(xué)技術(shù)倫理委員會同意，于2011年9月1日～2013年12月31日，將我科收治住院需要進行剖宮產(chǎn)的1853例孕婦，按住院日期采用單雙號簡單隨機化的原則分組，觀察組932例，年齡21～39歲，平均26歲；對照組921例，年齡21～42歲，平均27歲。孕婦入組前，已向其及家屬履行了充分的知情告知義務(wù)，并簽署知情同意書。兩組孕婦在年齡、孕周(34～41 w)、孕次、胎兒大小、雙胎妊娠、胎兒窘迫、血壓、水腫程度和產(chǎn)程時限等方面均無明顯差異。麻醉及手術(shù)方式告知孕婦和直系親屬并簽字同意。

排除凝血功能障礙、中央性前置胎盤、人流和引產(chǎn)3次以上的孕婦；術(shù)中發(fā)現(xiàn)胎盤植入的產(chǎn)婦亦剔除在外。

1.2剖宮產(chǎn)手術(shù)方法 手術(shù)方法參照馬彥彥主編的《新式剖宮產(chǎn)術(shù)》，切口在雙側(cè)髂前上棘連線下約2～3 cm，橫切口長約15 cm，切開皮膚，剪開筋膜，分開腹直肌，撕開腹膜，在子宮下段橫行打開子宮，娩出胎兒和胎盤，用1號可吸收線連續(xù)鎖扣縫合子宮全層，不縫合腹膜和腹直肌，縫合皮下組織3針，用組織鉗將皮膚對合鉗夾3 min，無菌敷料覆蓋切口。

1.3麻醉及穩(wěn)定血壓的方法 采用硬膜外麻醉、腰麻或腰硬聯(lián)合麻醉。術(shù)中采用心電監(jiān)護儀監(jiān)測產(chǎn)婦血壓和心率。在麻醉前記錄產(chǎn)婦血壓和心率，并以此作為基礎(chǔ)血壓和心率。由于所有產(chǎn)婦在麻醉后均出現(xiàn)血壓下降，所以，觀察組產(chǎn)婦在麻醉成功后，立即使用麻黃素30 mg加入莫非管靜脈滴入預(yù)防血壓下降。以后嚴密監(jiān)測血壓和心率，使心率、血壓維持在基礎(chǔ)水平或略高于正常水平。一旦發(fā)現(xiàn)基礎(chǔ)心率加快超過>10次/min，或產(chǎn)婦出現(xiàn)惡心、咳嗽、煩躁等血壓下降的癥狀，立即手動監(jiān)測血壓，若血壓下降，靜脈注入麻黃素15～30 mg，并適當(dāng)加快輸液速度，在整個手術(shù)過程中保持血壓正?；蚵愿哂谡?。

對照組在麻醉過程中沿用傳統(tǒng)的方式觀察血壓，當(dāng)心電監(jiān)護儀顯示血壓下降時，才使用麻黃素升壓；一般的血壓降低，而產(chǎn)婦無明顯癥狀者，不使用升壓藥物。

1.4觀察指標(biāo) 觀察記錄兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后出血量，統(tǒng)計兩組產(chǎn)后出血發(fā)生率。出血量的測定方法：(1)剖宮產(chǎn)術(shù)中出血：在吸出羊水后，開始記錄負壓吸引瓶的血量；(2)紗布浸透不滴血，以10 cm×10 cm相當(dāng)于10 ml計算失血量；(3)術(shù)后24 h陰道出血量使用專用紙墊收集，稱重法計算失血量[3]。產(chǎn)后出血診斷標(biāo)準(zhǔn)：胎兒娩出后24 h內(nèi)，失血量>500 ml定義為產(chǎn)后出血[4]。

2 結(jié)果

觀察組932例中，產(chǎn)后出血4例，占0.43%，出血量為500～700(544.4±14.2)ml；對照組921例中，產(chǎn)后出血18例，占1.95%，出血量為600～1400(976.6±17.3)ml。兩組產(chǎn)后出血發(fā)生率和出血量比較均有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.01)。

兩組產(chǎn)后出血患者均采用靜滴大劑量縮宮素、米索前列醇舌下含服和陰道后穹隆給藥、腹帶加墊加壓子宮和補液等綜合措施治療；對失血量超過800 ml者給予輸血，用多巴胺、麻黃素等維持血壓穩(wěn)定。22例產(chǎn)后出血患者全部治愈出院，無一例子宮切除和死亡。

3 討論

3.1產(chǎn)后出血的原因分析 引起產(chǎn)后出血的原因很多，主要包括凝血功能障礙、胎盤粘連、胎盤早剝、胎盤植入、切口因素等；其次是疤痕子宮、巨大胎兒、雙胎、產(chǎn)程時限延長、試產(chǎn)后子宮下段變薄和胎頭深嵌的產(chǎn)婦，但最主要的原因是產(chǎn)后宮縮乏力。

3.2宮縮乏力的問題所在 就引起子宮收縮乏力的一般因素而言，無論順產(chǎn)還是剖宮產(chǎn)都是相同的，而剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的發(fā)生率卻明顯高于陰道分娩者[5]。本研究認為，與陰道分娩相比較，剖宮產(chǎn)增加了手術(shù)和麻醉因素對子宮的影響，手術(shù)的刺激和麻醉劑的使用都會引起產(chǎn)婦的血壓下降，剖宮產(chǎn)手術(shù)剝離胎盤后，子宮壁留下較大面積不縫合的創(chuàng)面，較長時間的血壓下降導(dǎo)致子宮供血不足而發(fā)生子宮收縮乏力。

3.3穩(wěn)定血壓的預(yù)防效果 針對上述分析宮縮乏力的原因，本研究對觀察組的產(chǎn)婦在整個手術(shù)麻醉過程中，保持血壓穩(wěn)定在正常水平或略高于正常，結(jié)果顯示，觀察組產(chǎn)后出血的發(fā)生率明顯下降，甚至低于文獻報道的陰道分娩產(chǎn)后出血發(fā)生率(2%)[6]。觀察組與對照組比較，產(chǎn)后出血的發(fā)生率和出血量均非常顯著降低(P<0.01)，提示術(shù)中穩(wěn)定血壓預(yù)防產(chǎn)后出血是有效的。由此推測，如果嚴密監(jiān)護順產(chǎn)分娩者產(chǎn)后的血壓，及時補充血容量和使用升壓藥物，保持產(chǎn)后24 h內(nèi)血壓持續(xù)穩(wěn)定，也將可以降低其產(chǎn)后出血的發(fā)生率和失血量，有待于今后進一步研究。

3.4機理探討 觀察發(fā)現(xiàn)，在剖宮產(chǎn)手術(shù)過程中，孕產(chǎn)婦在麻醉后均出現(xiàn)血壓下降，尤其是在胎兒取出后，解除了子宮對腹腔血管的壓迫而使血管處于擴張狀態(tài)，血壓急劇下降。加之在整個手術(shù)過程中刺激腹膜，也導(dǎo)致血壓下降。而麻醉醫(yī)師多半在患者出現(xiàn)心慌、咳嗽、惡心、嘔吐等癥狀，心電監(jiān)護出現(xiàn)血壓過低時才給予升壓藥，而且往往用藥量不夠，產(chǎn)婦較長時間處于低血壓狀態(tài)，體內(nèi)的血液重新分配而保護重要器官的功能。因子宮屬于非重要器官，在低血壓過程中其血管處于收縮狀態(tài)，較長時間沒有足量的血液供給而導(dǎo)致毛細血管損傷，出現(xiàn)子宮收縮乏力而出血。觀察過程中還發(fā)現(xiàn)，剖宮產(chǎn)低血壓也是造成新生兒窒息的重要原因之一，這也從側(cè)面印證了低血壓時子宮血管處于收縮狀態(tài)，血液供給是減少的，筆者將另行報道。

綜上所述，引起剖宮產(chǎn)產(chǎn)后子宮收縮乏力而出血的重要原因是手術(shù)麻醉所致的低血壓。強調(diào)麻醉成功后預(yù)防性足量使用升壓藥，并及時補足血容量，在整個手術(shù)過程中始終保持產(chǎn)婦的血壓穩(wěn)定或略高于正常水平，可預(yù)防剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的發(fā)生，并減少出血量，對于降低產(chǎn)婦的死亡率有著極其重要的意義。

【參考文獻】

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