蔣金恒，王曉娟

甲狀腺微小乳頭狀癌是指瘤體最大直徑≤1.0 cm的甲狀腺乳頭狀癌的特殊亞型，無(wú)論有無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)隔臟器轉(zhuǎn)移，均稱為甲狀腺微小癌。隨著超聲、病理等診療技術(shù)的發(fā)展，甲狀腺微小乳頭狀癌的檢出率顯著增高。研究同時(shí)發(fā)現(xiàn)，甲狀腺微小乳頭狀癌是孕期婦女最常見(jiàn)的一種分化型甲狀腺癌，在甲狀腺微小乳頭狀癌患者中約有10%的患者為孕期或產(chǎn)后的患者[1-2]。懷孕時(shí)機(jī)體激素水平的改變對(duì)甲狀腺功能有一定的影響。人絨毛膜促性腺激素是人的胎盤(pán)滋養(yǎng)層細(xì)胞分泌的一種糖蛋白激素，其α亞基與促甲狀腺激素基本相似，因此相互間可能發(fā)生交叉反應(yīng)，對(duì)甲狀腺功能有一定的影響[3]。目前關(guān)于妊娠與甲狀腺微小乳頭狀癌進(jìn)展的關(guān)系研究甚少，本研究收集了我院近年來(lái)孕期診斷為甲狀腺微小乳頭狀癌的患者，觀察其腫瘤的改變，探討懷孕對(duì)甲狀腺微小乳頭狀癌進(jìn)展的影響。

1 資料與方法

1.1病例資料 選擇2000年1月～2013年12月在本院就診的12例孕期診斷為甲狀腺微小乳頭狀癌的患者(懷孕組)為研究對(duì)象，同時(shí)選取同期20例非孕期的甲狀腺微小乳頭狀癌的女性患者作為對(duì)照組，所有研究對(duì)象均經(jīng)過(guò)細(xì)針穿刺抽吸細(xì)胞學(xué)檢查確診為甲狀腺微小乳頭狀癌。其中懷孕組年齡(29.3±5.2)歲，對(duì)照組年齡(33.2±8.1)歲(P>0.05)；懷孕組隨訪終止時(shí)間為(50±18)個(gè)月，對(duì)照組隨訪終止時(shí)間為(55±24)個(gè)月(P>0.05)。本研究均取得入組患者的同意，并獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2治療 所有隨訪者患者均自愿接受定期隨訪觀察，暫不行手術(shù)治療。

1.3觀察指標(biāo) 懷孕組分別在患者孕期<15 w、28 w、40 w、產(chǎn)后6個(gè)月時(shí)檢測(cè)下列指標(biāo)。對(duì)照組在診斷時(shí)和本研究隨訪結(jié)束(病灶達(dá)到手術(shù)治療標(biāo)準(zhǔn)或患者有手術(shù)治療意愿)時(shí)超聲檢查腫瘤大小變化。

1.3.1腫瘤大小 通過(guò)超聲(飛利浦彩色超聲IU22，探頭頻率：3.5～6.0 MHz)監(jiān)測(cè)甲狀腺腫瘤的大小、血流信號(hào)以及鈣化的信息，

1.3.2TSH及Tg水平檢測(cè) 抽取隨訪患者的血液5 ml，分離血清，4 ℃保存待檢。采用免疫放射量度分析，試劑盒由天津協(xié)和醫(yī)藥有限公司提供，儀器為西安核儀器廠生產(chǎn)的XH-6010型γ免疫計(jì)數(shù)儀。

表1 不同時(shí)期兩組甲狀腺微小乳頭狀癌的大小變化(mm)

表2 甲狀腺微小乳頭狀癌患者孕期的Tg改變(n=12)

2 結(jié)果

2.1兩組不同時(shí)期甲狀腺微小乳頭狀癌的大小變化 在診斷時(shí)，兩組腫瘤大小無(wú)顯著差異(P>0.05)。但是，在隨訪期間，懷孕組甲狀腺微小乳頭狀癌的改變顯著大于對(duì)照組(P<0.05)。在懷孕期間，腫瘤大小變化最大的時(shí)期為孕中期(懷孕15～28 w)。在本研究隨訪終止時(shí)，懷孕組的腫瘤顯著大于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.2懷孕組不同時(shí)期Tg和TSH水平變化的比較 如表2所示，Tg和TSH水平均是在孕中期顯著增高，而在孕晚期以及產(chǎn)后逐漸降低至接近孕前水平。

3 討論

WHO將瘤體最大直徑≤1.0 cm的甲狀腺乳頭狀癌稱為甲狀腺微小乳頭狀癌[4]。隨著診斷技術(shù)的發(fā)展，甲狀腺微小乳頭狀癌的發(fā)病率顯著增高，這一趨勢(shì)在女性人群中更加顯著[1]。部分女性可能在孕期罹患該病，此時(shí)患者體內(nèi)激素水平的改變可能影響病情進(jìn)展，因此，孕期的甲狀腺微小乳頭狀癌患者應(yīng)予以特別關(guān)注。

雖然有學(xué)者提示患者的年齡、性別、包膜外浸潤(rùn)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、BRAF(V600E)突變等多種因素均與甲狀腺微小乳頭狀癌的預(yù)后有一定的相關(guān)性[5-6]。但國(guó)內(nèi)外多個(gè)臨床治療指南仍將腫瘤大小作為衡量甲狀腺微小乳頭狀癌預(yù)后及選擇干預(yù)措施的主要指標(biāo)。本研究通過(guò)對(duì)12例懷孕期及20例非懷孕期患者的腫瘤大小檢測(cè)發(fā)現(xiàn)：懷孕組在孕中期、孕晚期、產(chǎn)后6個(gè)月與診斷時(shí)比較腫瘤增大有顯著性差異，而非懷孕期患者增大不明顯。這與Shindo等[2]觀察到的結(jié)果相一致。提示對(duì)這類患者應(yīng)該縮短復(fù)查間期。

導(dǎo)致甲狀腺微小乳頭狀癌在懷孕期間明顯增大的原因尚不明確。有研究表明，由于人絨毛膜促性腺激素(HCG)與促甲狀腺激素(TSH)具有同源的α亞基，HCG具有微弱的促進(jìn)甲狀腺功能，對(duì)于甲狀腺乳頭狀腫瘤的生長(zhǎng)、進(jìn)展以及浸潤(rùn)均有一定的影響[7-8]。本研究觀察到在懷孕期間伴隨腫瘤大小增加，Tg以及TSH水平顯著增高，尤其在孕中期，到孕晚期Tg和TSH呈減低趨勢(shì)，及至產(chǎn)后6個(gè)月趨于正常。遺憾的是由于現(xiàn)實(shí)原因，我們未能在對(duì)照組中對(duì)Tg、TSH予以同期監(jiān)測(cè)，使證明力有所降低。希望在下一步的實(shí)驗(yàn)中予以彌補(bǔ)，并進(jìn)一步探討Tg、TSH變化與腫瘤大小變化之間的相關(guān)性及因果關(guān)系。

綜上所述，通過(guò)對(duì)懷孕期甲狀腺微小乳頭狀癌患者的初步觀察發(fā)現(xiàn)：在懷孕期腫瘤增大較普通，在腫瘤增大的同時(shí)伴隨有Tg、TSH的增高。提示對(duì)于孕期的甲狀腺微小乳頭狀癌患者應(yīng)該采取更為嚴(yán)密的復(fù)查方案，以監(jiān)控疾病進(jìn)展?fàn)顩r，避免貽誤。而腫瘤增大的原因及其與Tg、TSH的關(guān)系尚需進(jìn)一步研究。

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