林 梅,徐俊峰,周小紅,陸 麗

分娩疼痛是一種正常的生理現(xiàn)象,它提示產(chǎn)程的開始及進程,是產(chǎn)婦在臨產(chǎn)時子宮收縮所引起,并且相當劇烈。如何能使產(chǎn)婦在清醒、無痛苦狀態(tài)中分娩,為產(chǎn)科和麻醉科醫(yī)務(wù)人員及孕婦所關(guān)注。嗎啡硬膜外術(shù)后的療效得到臨床認可,但也引起惡心、嘔吐、皮膚瘙癢及呼吸抑制等不良反應。地佐辛是阿片類鎮(zhèn)痛藥,鎮(zhèn)痛作用強、起效快[1-2]。本研究旨在觀察地佐辛用于分娩的鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜效果、副作用以及患者的舒適程度。

1 資料與方法

1.1病例資料 選擇2012年1～12月本院收治的ASAⅠ～Ⅱ級足月孕婦60例,年齡24～31歲,體重56～80 kg,所有產(chǎn)婦一般情況好,術(shù)前皆無硬膜外穿刺禁忌證,且自愿接受分娩鎮(zhèn)痛?；颊呋蚣覍僦橥獠⒑炞?對患者編號后隨機分為3組,每組20例,分別是:A組:地佐辛5 mg鎮(zhèn)痛組；B組:地佐辛7.5 mg鎮(zhèn)痛組；C組:芬太尼鎮(zhèn)痛組。3組的年齡、孕周、身高、體重、心率、血壓、呼吸、血氧飽和度(SpO2)均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。

1.2鎮(zhèn)痛方法 產(chǎn)婦第一產(chǎn)程進入活躍期宮口開大2～3 cm時,以L2-3間隙為穿刺點行硬膜外穿刺,穿刺成功后向頭側(cè)留置導管3～5 cm。A組:試驗量注入2%利多卡因2 ml與地佐辛2.5 mg加生理鹽水配成混合液4 ml,觀察5 min,用鎮(zhèn)痛泵以0.1%羅哌卡因(75 mg)與地佐辛5 mg加生理鹽水配成混合液75 ml維持麻醉,負荷量為10 ml,維持量10 ml/h,根據(jù)產(chǎn)婦需要,單次給藥劑量為5～10 ml/次。B組:試驗量與A組相同,觀察5 min后,用鎮(zhèn)痛泵以0.1%羅哌卡因(75 mg)與地佐辛7.5 mg加生理鹽水配成混合液75 ml維持麻醉,負荷量為10 ml,維持量10 ml/h,自控單次給藥劑量為5～10 ml/次。C組:試驗量注入2%利多卡因2 ml與芬太尼0.05 mg加生理鹽水配成混合液4 ml,觀察5 min無異常現(xiàn)象后,用鎮(zhèn)痛泵以0.1%羅哌卡因(75 mg)與芬太尼0.15 mg加生理鹽水配成混合液75 ml維持麻醉,負荷量為10 ml,維持量10 ml/h,根據(jù)產(chǎn)婦需要,自控單次給藥劑量為5～10 ml/次。鎖定時間均為15 min。如果鎮(zhèn)痛效果欠佳,則從鎮(zhèn)痛泵中抽取適量藥物追加,直到宮口開全。產(chǎn)程中產(chǎn)婦鼻導管吸氧,行血壓、心電圖、血氧飽和度監(jiān)測。產(chǎn)程中如發(fā)生胎兒宮內(nèi)窘迫、產(chǎn)程延長或滯產(chǎn)需行剖宮產(chǎn)者,則繼續(xù)行持續(xù)硬膜外麻醉[3]。

1.3觀察指標 (1)基本生命體征和血氧飽和度(SpO2)。(2)采用VAS鎮(zhèn)痛評分系統(tǒng)評估硬膜外給藥后疼痛緩解情況。0級:無痛,稍感不適；1級:產(chǎn)痛大部分減輕,僅輕微疼痛,可忍受,患者安靜；2級:產(chǎn)痛稍減輕,有中度疼痛,伴有呼吸急促,但仍可忍受；3級:重度疼痛,產(chǎn)痛無緩解。(3)總產(chǎn)程、最終分娩方式、縮宮素用量。(4)新生兒出生后1 min、5 min Apgar評分。(5)鎮(zhèn)靜評估:1分為不安靜,煩躁；2分為安靜合作；3分為嗜睡,聽從指令；4分睡眠狀態(tài)易于喚醒；5分呼吸反應遲鈍；6分嗜睡,難以喚醒。(6)不良反應和并發(fā)癥。

1.4統(tǒng)計學方法 采用SPSS 11.0軟件包進行分析處理,等級資料、評分資料采用Kruskal-Wallis test檢驗；等級資料以例數(shù)描述,組間比較用Mann-WhitneyU檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.13組總產(chǎn)程、最終分娩方式、縮宮素用量及新生兒Apgar評分比較 這4項指標比較均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。

2.23組間分娩鎮(zhèn)痛比較 從表1可見,3組間分娩痛緩解情況沒有顯著性差異(P>0.05)；從表2可見,3組鎮(zhèn)靜評分均為1～3分,B組1分者為0,顯著少于C組(P<0.05)。

2.3不良反應 A組未觀察到不良反應發(fā)生；B組有2例頭暈,1例尿潴留；C組有1例頭暈,1例尿潴留,2例皮膚瘙癢。3組間不良反應發(fā)生率沒有統(tǒng)計學差異(P>0.05)。

表1 3組間分娩鎮(zhèn)痛比較[n(%)]

表2 3組間鎮(zhèn)靜評分比較[n(%)]

3 討論

隨著圍產(chǎn)醫(yī)學的發(fā)展,產(chǎn)婦要求無痛分娩的愿望越來越強。理想的分娩鎮(zhèn)痛應具備以下特征[4]:(1)對母嬰影響??；(2)易于給藥、起效快、作用可靠；(3)避免運動阻滯,不影響宮縮和產(chǎn)婦運動；(4)產(chǎn)婦清醒可參與分娩過程；(5)滿足手術(shù)需要。芬太尼是一種中樞性鎮(zhèn)痛藥,常與局部麻醉藥聯(lián)用。我院選擇以羅哌卡因配伍芬太尼經(jīng)硬膜外鎮(zhèn)痛泵持續(xù)給藥作為最佳分娩鎮(zhèn)痛方法,但隨著芬太尼劑量的增加,阿片類藥物的不良反應也相應增加。阿片受體分為μ、κ、δ 3型,集中分布在導水管周圍灰質(zhì)、內(nèi)側(cè)丘腦、杏仁核和脊髓羅氏膠質(zhì)區(qū)等,激動μ受體產(chǎn)生鎮(zhèn)痛的同時,呼吸抑制,心率會有所減慢,胃腸蠕動減少引起便秘,且呈劑量依賴性；激動κ受體產(chǎn)生脊髓鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜,且有輕度呼吸抑制；δ受體與焦慮、心血管興奮有關(guān)。產(chǎn)婦在臨產(chǎn)時產(chǎn)生性激素可以激活脊髓中內(nèi)啡肽δ受體和強啡肽κ受體鎮(zhèn)痛系統(tǒng),這樣使產(chǎn)婦在生產(chǎn)時疼痛會有明顯的減輕從而減少了鎮(zhèn)痛藥用量。因此,分娩鎮(zhèn)痛時應考慮選用δ受體和κ受體類鎮(zhèn)痛藥[5-6]。地佐辛是人工合成的混合型阿片受體激動拮抗劑,完全激動κ受體,激動后鎮(zhèn)痛效果強,同時有良好的鎮(zhèn)靜作用[13],對μ受體只有較弱的作用,且可拮抗μ受體部分效應,致不良反應較少,呼吸抑制更輕,無成癮性和依賴性,對心血管系統(tǒng)的影響很小[7]。

目前,地佐辛配伍羅哌卡因用于術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛已取得了良好的鎮(zhèn)痛效果,研究表明地佐辛復合左旋布比卡因術(shù)后硬膜外自控鎮(zhèn)痛安全有效,因地佐辛鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果好,可作為椎管內(nèi)麻醉基礎(chǔ)上的輔助用藥[8-9]。既然地佐辛完全激動κ受體,就應該適合分娩鎮(zhèn)痛,應用地佐辛持續(xù)分娩鎮(zhèn)痛是否副作用更少,更能增加患者的舒適程度是本研究的重點。

在本研究中,3組產(chǎn)婦在鎮(zhèn)痛前均感重度疼痛,在試驗量及負荷量后均轉(zhuǎn)為安靜。在宮縮間歇期3組間比較差別無統(tǒng)計學意義,提示3種方式對母兒影響相似,效果可靠。B組在宮縮間歇期鎮(zhèn)靜作用強于C組(P<0.05),說明7.5 mg地佐辛配伍羅哌卡因硬膜外分娩鎮(zhèn)痛在一定程度上緩解了產(chǎn)婦由于疼痛而導致的緊張、焦慮情緒,好于芬太尼；有研究認為芬太尼隨著劑量的增加,不良反應的發(fā)生率和程度也相應增加,而地佐辛對μ受體具有激動和拮抗雙重作用,μ受體相關(guān)的呼吸抑制、胃腸蠕動減少、惡心、嘔吐、心率減慢等不良反應較少,無典型的μ受體依賴性,成癮性小,是一種理想的術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛藥物。本研究結(jié)果沒有發(fā)現(xiàn)3組間不良反應的差異性,需要進一步增加樣本量進行研究[8-9]。本研究結(jié)果表明,芬太尼、地佐辛可用于硬膜外分娩鎮(zhèn)痛,地佐辛7.5 mg效果稍好。

不同劑量地佐辛和芬太尼均可用于硬膜外分娩鎮(zhèn)痛,3組鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜效果相差不大,因樣本量的關(guān)系還有待進一步研究。

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