陳虹彬,湯善宏,秦建平,喬麗娟,倪 陣,劉煉煉,徐 輝,蔣明德

病毒性肝炎等諸多原因可引起肝硬化,導(dǎo)致門(mén)靜脈高壓。據(jù)報(bào)道首次診斷的肝硬化患者中,30%～40%已合并消化道靜脈曲張,其后2年內(nèi)曲張靜脈直徑每年增加10%～20%[1-2]。曲張靜脈破裂出血是消化道最常見(jiàn)急癥之一,如不及時(shí)止血會(huì)危及患者生命。由于胃底解剖結(jié)構(gòu)的特殊性,內(nèi)鏡下套扎對(duì)胃底靜脈曲張治療效果有限,而組織膠注射治療是目前較為常用的方法。本研究回顧性分析我院 2008年3月～2012年10月因門(mén)靜脈高壓導(dǎo)致胃底靜脈曲張破裂出血接受急診組織膠注射治療65例患者臨床資料,分析其對(duì)胃底靜脈曲張破裂急性出血的安全性、療效及影響因素。

1 資料與方法

1.1病例資料 收集2008年3月～2012年10月因門(mén)靜脈高壓導(dǎo)致胃底靜脈曲張破裂出血在本院消化內(nèi)鏡中心接受急診組織膠注射治療的病例資料。入選標(biāo)準(zhǔn)：有明確肝硬化導(dǎo)致胃底靜脈曲張病史,藥物治療不能止血,并且內(nèi)鏡下見(jiàn)明確活動(dòng)性出血。一共65例入選,男、女性患者分別為47、18例,年齡34～75(56.3±12.8)歲,病史4～29年。臨床癥狀主要為嘔血、便血,其中42例為首次發(fā)現(xiàn)曲張靜脈出血,23例既往有嘔血及便血史。按Sarin分類(lèi):GEV1、GEV2及IGV1 型靜脈曲張患者分別為42、18 及5例。42例伴門(mén)靜脈高壓性胃病,36例合并中-重度腹水。門(mén)靜脈高壓病因:乙肝病毒感染44例,丙肝病毒感染6例,酒精性肝硬化4例,自身免疫性肝病6例,不明原因5例。

1.2方法 首先胃鏡檢查,發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性出血點(diǎn)后,采用碘油→組織膠α-氰基丙烯酸烷基酯(北京康派特醫(yī)療器械有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字3651753號(hào))→碘油順序注射,即所謂的“三明治夾心法”注射。注射針內(nèi)首先預(yù)吸入1.5 ml碘油后再吸入組織膠,在體外排除部分碘油至僅保留約0.5 ml,通過(guò)內(nèi)鏡將注射針(Medwok,0.7 mm/22G)送入胃內(nèi)曲張靜脈處,在出血點(diǎn)附近處刺入曲張靜脈團(tuán)內(nèi)；若因?yàn)槌鲅看笥绊懢植坑^(guān)察,不能準(zhǔn)確判斷出血點(diǎn),則選擇曲張靜脈多處為注射點(diǎn),快速注射組織膠后再推注碘油0.3 ml,然后快速退針,觀(guān)察出血是否止住。如仍可見(jiàn)出血,則再次重復(fù)上述操作,并用外鞘壓迫穿刺點(diǎn)防止膠外漏。對(duì)于合并食管靜脈曲張患者,待出血止住后,擇期給予常規(guī)套扎治療。根據(jù)曲張靜脈的體積計(jì)算注射針數(shù)及組織膠量,以曲張靜脈基本充盈組織膠為準(zhǔn)。術(shù)后給予抑制胃酸、胃黏膜保護(hù)等基礎(chǔ)治療。

1.3隨訪(fǎng)及療效判斷 治療后觀(guān)察是否存在活動(dòng)性出血,如有無(wú)嘔血、黑便等,術(shù)后3 d內(nèi)鏡檢查無(wú)出血即判斷為即時(shí)止血。術(shù)后3、6個(gè)月定期復(fù)查內(nèi)鏡,一些患者最快3 w內(nèi)就能較為完整排膠,而有些患者排膠時(shí)間長(zhǎng)達(dá)6個(gè)月。因此,將術(shù)后6個(gè)月作為療效評(píng)價(jià)時(shí)間點(diǎn),以?xún)?nèi)鏡下觀(guān)察曲張靜脈與治療前相比減小程度為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn):(1)靜脈曲張完全消失:內(nèi)鏡下觀(guān)察無(wú)靜脈曲張；(2)靜脈曲張團(tuán)基本消失:內(nèi)鏡下尚可見(jiàn)少量曲張靜脈,與注射前相比體積縮小>80%；(3)部分消失:與注射前相比體積縮小40%～70%之間；(4)無(wú)效:體積縮小<40%。

2 結(jié)果

2.1治療效果 注射后組織膠填充曲張血管內(nèi)并迅速凝固,能夠迅速封閉破裂出血點(diǎn)(圖1)。注射后3 d內(nèi)胃鏡復(fù)查發(fā)現(xiàn)所有患者均無(wú)出血,即時(shí)止血率為100%(65/65)。術(shù)后半年內(nèi)鏡檢查,30.8%(20/65)曲張靜脈完全消失,局部可見(jiàn)瘢痕形成；41.5%(27/65)曲張靜脈基本消失；26.2%(17/65)曲張靜脈部分消失；只有1例曲張靜脈體積縮小小于40%,無(wú)效率為1.5%(1/65)。

圖1 胃底靜脈曲張出血急診組織膠注射治療

2.2并發(fā)癥 2例GEV1型患者術(shù)中注射疼痛；注射組織膠后1例由于注射后沒(méi)有及時(shí)拔針,導(dǎo)致針與曲張靜脈血管膠凝固,拔針時(shí)過(guò)度牽拉局部形成新的出血點(diǎn),經(jīng)緊急再次足量注射組織膠后出血點(diǎn)被止住；1例術(shù)后由于炎癥反應(yīng)持續(xù)性低熱,可能由于外源性組織膠刺激引起,經(jīng)降溫、對(duì)癥處理,12 d后恢復(fù)正常；9例在排膠過(guò)程中潰瘍形成,3例出現(xiàn)少量出血,經(jīng)抑制胃酸、胃黏膜保護(hù)劑治療后好轉(zhuǎn)；術(shù)后門(mén)脈高壓性胃病明顯加重22例,占33.8%。無(wú)異位栓塞發(fā)生。

2.3臨床因素對(duì)治療效果的影響 注射組織膠后6個(gè)月,曲張靜脈消失程度與患者性別、年齡及病因無(wú)相關(guān)性(P>0.05)。從表 1可見(jiàn),IGV1及 GEV1型患者治療效果相近(P>0.05),卻顯著好于GEV2型(P< 0.05)。

表1 組織膠注射后半年療效與曲張靜脈分型的關(guān)系(例)

3 討論

肝硬化后門(mén)靜脈高壓患者最常見(jiàn)并發(fā)癥之一是食管-胃底靜脈曲張,曲張靜脈破裂出血,如不及時(shí)止血治療,嚴(yán)重時(shí)會(huì)危及患者生命。雖然胃底靜脈曲張發(fā)生率明顯低于食管靜脈曲張[3],但由于生理解剖結(jié)構(gòu)的特殊性,導(dǎo)致其套扎困難,治療效果不佳。傳統(tǒng)方法是三腔二囊管壓迫急癥止血,但不能預(yù)防再次出血,因此療效有限。組織膠能在生物組織上瞬間聚合反應(yīng)固化,對(duì)于曲張靜脈破裂出血具有很好的止血作用,并且能有效預(yù)防再次出血,是目前治療胃底靜脈曲張最理想的方法之一[4-5]。本研究回顧性分析了65例門(mén)靜脈高壓胃底靜脈曲張破裂出血急診組織膠注射治療患者的療效及安全性,結(jié)果表明,所有患者曲張靜脈出血均得到即時(shí)控制,即時(shí)止血率達(dá)100%,與文獻(xiàn)報(bào)道相一致[6]。因?yàn)榻M織膠注射后迅速在曲張靜脈內(nèi)凝固,能夠阻斷進(jìn)入曲張靜脈的血供,因此對(duì)于曲張靜脈破裂出血具有很好的止血效果。

治療后半年內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn),大多數(shù)患者曲張靜脈消失大于70%,只有1例曲張靜脈體積縮小小于40%；半年內(nèi)3例出現(xiàn)少量出血,占4.6%,明顯低于研究報(bào)道的急性胃靜脈曲張出血治療后再次出血率(22%～59%)[7-9]?？赡苡腥缦略颍菏紫?，本研究隨訪(fǎng)時(shí)間截止點(diǎn)為術(shù)后6個(gè)月,比文獻(xiàn)報(bào)道時(shí)間短,我們將在進(jìn)一步研究中繼續(xù)隨訪(fǎng)。其次,內(nèi)鏡醫(yī)師在進(jìn)行組織膠注射時(shí),方法、技巧、細(xì)節(jié)及熟悉程度與治療結(jié)果息息相關(guān),本中心治療的內(nèi)鏡師具有25年以上內(nèi)鏡經(jīng)歷,具有較高的內(nèi)鏡水平。第三,本研究主要選用未稀釋的組織膠原液,因?yàn)橄♂尯蠼M織膠凝固時(shí)間會(huì)延長(zhǎng),這導(dǎo)致拔針后出血幾率大增。最為關(guān)鍵的是,我們對(duì)曲張靜脈進(jìn)行足量、快速注射；對(duì)于簇狀多條曲張靜脈,采取多點(diǎn)足量注射,保證組織膠對(duì)曲張靜脈完全灌注,并在靜脈內(nèi)迅速凝結(jié)成較大團(tuán)塊,并且進(jìn)入血管內(nèi)碘油量極少,可有效防止組織膠碎片及碘油引起異位栓塞。雖然少數(shù)患者術(shù)中出現(xiàn)拔針后出血,以及術(shù)后持續(xù)低熱、局部潰瘍形成及再次出血等并發(fā)癥,但經(jīng)過(guò)對(duì)癥治療后均得到有效控制。另外,22例門(mén)靜脈高壓性胃病加重,可能由于門(mén)靜脈高壓,組織膠注射后胃靜脈曲張被阻斷,胃黏膜細(xì)小靜脈壓力加大,使得胃腸道淤血靜脈回流受阻進(jìn)一步加重。 另外,本研究發(fā)現(xiàn),組織膠注射半年后,曲張靜脈消失情況與患者曲張靜脈分型密切相關(guān),而與性別、年齡及病因無(wú)顯著相關(guān)性；相對(duì)于IGV1及 GEV1型胃底靜脈曲張,GEV2型患者療效顯著降低。這可能與曲張靜脈血供密切相關(guān),GEV2型胃靜脈曲張常因?yàn)槭彻莒o脈曲張過(guò)重,跨過(guò)賁門(mén)延伸至胃小彎或前、后壁,以胃冠狀靜脈前支為主要供血,脾/胃-腎靜脈分流極少。雖然患者接受組織膠注射后對(duì)于食管靜脈曲張進(jìn)行相應(yīng)處理,但當(dāng)組織膠栓塞胃靜脈后,食管靜脈壓力增大,導(dǎo)致食管靜脈曲張加重向下延伸,導(dǎo)致曲張靜脈再次出現(xiàn)。對(duì)于這些患者需要加強(qiáng)內(nèi)鏡隨訪(fǎng),發(fā)現(xiàn)曲張靜脈出現(xiàn)后及時(shí)處理,以防再次發(fā)生大出血。

本研究結(jié)果表明,組織膠注射對(duì)于胃底靜脈曲張破裂出血具有很好的止血作用,使曲張靜脈能夠得到較好的清除,減少再次出血發(fā)生,并發(fā)癥少,值得臨床推廣。 需要注意的是,在注射中及注射后應(yīng)嚴(yán)密觀(guān)察患者出現(xiàn)的不良反應(yīng),及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)處理,使該方法獲得最佳的療效與安全性。

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