張承華,董發(fā)團(tuán),麻偉青,楊云麗,王慧明,李文鋒

術(shù)后認(rèn)知功能障礙(POCD)是老年患者術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥[1],青壯年患者也時(shí)有發(fā)生,且多見(jiàn)于術(shù)后早期[2]。有研究表明,右美托咪定可降低老年患者POCD的發(fā)生[3],但右美托咪定對(duì)青壯年患者術(shù)后早期認(rèn)知功能的影響尚不清楚。本研究擬探討右美托咪定復(fù)合丙泊酚-芬太尼麻醉,對(duì)青年軍人患者術(shù)后早期認(rèn)知功能的影響,為臨床提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 本研究已獲本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn),并向患者履行充分的知情告知義務(wù),患者均簽署知情同意書(shū)。選擇2013年7～12月本院收治擬行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)軍人患者60例,均為男性；年齡18～44歲,ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí),排除有心、腦、肺等重要臟器疾病和心理疾病史患者,近1個(gè)月未用精神類藥物。采用隨機(jī)數(shù)字表法,將符合入選條件的患者配對(duì)依次入實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組,每組各30例,兩組一般資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,有可比性。

1.2麻醉方法 所有患者術(shù)前禁食8 h、禁飲6 h,均不術(shù)前用藥。入室后開(kāi)通上肢靜脈通路,實(shí)驗(yàn)組麻醉誘導(dǎo)前采用微量注射泵經(jīng)靜脈泵入右美托咪定負(fù)荷量0.8 μg/kg,15 min泵注完,隨后以0.4 μg/(kg·h)的速率靜脈輸注至術(shù)畢前30 min；對(duì)照組給予等容量生理鹽水。負(fù)荷量輸注完畢后5 min,兩組經(jīng)靜脈注射芬太尼3 μg/kg、丙泊酚1～2 mg/kg和維庫(kù)溴銨0.1 mg/kg誘導(dǎo)氣管插管,行機(jī)械通氣。術(shù)中靜脈持續(xù)泵注丙泊酚,間斷注射芬太尼、維庫(kù)溴銨維持麻醉,維持BIS值40～60。術(shù)畢送麻醉恢復(fù)室,待完全清醒后拔除氣管導(dǎo)管。術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛2 d,采用靜脈輸注泵輸注芬太尼0.2～0.6 μg/(kg·h),術(shù)后疼痛評(píng)分控制在3分以下(Price-Henry疼痛評(píng)分法[4])。

1.3神經(jīng)心理學(xué)測(cè)定 采用雙盲法,由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)合格的醫(yī)師使用神經(jīng)心理學(xué)量表中4項(xiàng)分測(cè)驗(yàn)[5](數(shù)字廣度測(cè)驗(yàn)、數(shù)字符號(hào)測(cè)驗(yàn)、Stroop測(cè)驗(yàn)、中文聽(tīng)覺(jué)詞匯學(xué)習(xí)測(cè)驗(yàn)),分別于術(shù)前1 d和術(shù)后1 d對(duì)患者進(jìn)行認(rèn)知功能測(cè)定。

1.4POCD評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 采用Z計(jì)分法[6]。將患者單項(xiàng)分測(cè)驗(yàn)術(shù)前、術(shù)后測(cè)評(píng)值的差值除以差值的標(biāo)準(zhǔn)差,所得分值即該患者該項(xiàng)分測(cè)驗(yàn)的Z分；各項(xiàng)分測(cè)驗(yàn)Z分之和除以Z分標(biāo)準(zhǔn)差即為總Z分。若同一患者有至少2項(xiàng)分測(cè)驗(yàn)的Z分≥1.96,或總Z分≥1.96,則判定該患者發(fā)生了POCD。

2 結(jié)果

2.1兩組一般資料比較 兩組年齡、體重指數(shù)、手術(shù)時(shí)間、拔管時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05,表1)。

表1 兩組一般資料比較(n=30)

2.2兩組神經(jīng)心理學(xué)量表測(cè)驗(yàn)值比較 兩組術(shù)前(T0時(shí))相比較,4項(xiàng)分測(cè)驗(yàn)值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組術(shù)后(T1時(shí))相比較,4項(xiàng)分測(cè)驗(yàn)值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05,表2)。與本組T0時(shí)相比,對(duì)照組T1時(shí)數(shù)字廣度測(cè)驗(yàn)、數(shù)字符號(hào)測(cè)驗(yàn)和Stroop測(cè)驗(yàn)值下降(P<0.05),而實(shí)驗(yàn)組僅T1時(shí)數(shù)字符號(hào)測(cè)驗(yàn)值下降(P<0.05),見(jiàn)表2。

2.3兩組POCD發(fā)生率比較 術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生率,對(duì)照組為20%(6/30),實(shí)驗(yàn)組為3%(1/30)。與對(duì)照組比較,實(shí)驗(yàn)組術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生率下降(P<0.05)。

表2 兩組不同時(shí)間神經(jīng)心理學(xué)量表測(cè)驗(yàn)值比較(n=30,分)

3 討論

軍人是一個(gè)特殊群體,面臨的應(yīng)激因素多而復(fù)雜,長(zhǎng)期處于慢性應(yīng)激狀態(tài)[7]。本課題組前期研究工作顯示,慢性心理應(yīng)激與軍人患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙有關(guān),軍人術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生率高于非現(xiàn)役軍人[8]。老齡是術(shù)后認(rèn)知功能障礙的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[9]。因此,本研究選擇18～44歲的青年軍人患者作為研究對(duì)象,排除年齡因素對(duì)研究結(jié)果的影響。

右美托咪定主要作用于藍(lán)斑核的α2腎上腺素能受體,產(chǎn)生劑量依賴性的鎮(zhèn)靜、催眠、鎮(zhèn)痛和抑制交感神經(jīng)興奮作用,其臨床負(fù)荷劑量為1 μg/kg,起效時(shí)間約為15 min,具有雙相半衰期,分布半衰期約6 min,消除半衰期約2 h。有研究表明,老年患者使用右美托咪定劑量大于0.6 μg/kg時(shí),易出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩或低血壓[10]。而本研究對(duì)象均為青年患者,結(jié)合預(yù)試驗(yàn)結(jié)果,選用右美托咪定劑量0.8 μg/kg,于麻醉誘導(dǎo)前靜脈輸注,隨后以0.4 μg/(kg·h)的速率靜脈輸注,無(wú)一例發(fā)生心動(dòng)過(guò)緩和低血壓。本研究采用BIS監(jiān)測(cè)儀監(jiān)測(cè)麻醉深度,術(shù)中BIS值維持40～60。結(jié)果表明,兩組患者術(shù)后拔除氣管導(dǎo)管時(shí)間無(wú)差異,提示本研究所采用的右美托咪定劑量適宜,與丙泊酚-芬太尼復(fù)合麻醉對(duì)術(shù)后麻醉蘇醒時(shí)間無(wú)明顯影響。

本研究采用測(cè)定神經(jīng)心理學(xué)量表中4項(xiàng)分測(cè)驗(yàn)(數(shù)字廣度測(cè)驗(yàn)、數(shù)字符號(hào)測(cè)驗(yàn)、Stroop測(cè)驗(yàn)、中文聽(tīng)覺(jué)詞匯學(xué)習(xí)測(cè)驗(yàn)),作為觀察軍人患者術(shù)后認(rèn)知功能的變化和POCD的判定指標(biāo)。其中數(shù)字廣度測(cè)驗(yàn)檢測(cè)集中注意力、瞬時(shí)記憶力以及抗信息干擾等能力；數(shù)字符號(hào)測(cè)驗(yàn)檢測(cè)學(xué)習(xí)、知覺(jué)辨別、視覺(jué)運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)能力；Stroop測(cè)驗(yàn)通過(guò)顏色和字意干擾判斷受試者注意力水平；中文聽(tīng)覺(jué)詞匯學(xué)習(xí)測(cè)驗(yàn)檢測(cè)受試者的短時(shí)記憶、長(zhǎng)時(shí)記憶和再認(rèn)知記憶功能。結(jié)果顯示,術(shù)前兩組4項(xiàng)分測(cè)驗(yàn)值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)照組術(shù)后較術(shù)前有 3項(xiàng)分測(cè)驗(yàn)值下降,表明患者術(shù)后認(rèn)知功能下降；而實(shí)驗(yàn)組采用右美托咪定復(fù)合麻醉,只有1項(xiàng)分測(cè)驗(yàn)值下降,表明右美托咪定減少了術(shù)后患者認(rèn)知功能的下降。

本研究右美托咪定降低青年軍人患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率,與全承炫等[3]對(duì)老年患者的研究結(jié)果一致。手術(shù)創(chuàng)傷可激活機(jī)體的免疫機(jī)制和炎性級(jí)聯(lián)反應(yīng),導(dǎo)致大量的細(xì)胞因子產(chǎn)生,POCD患者血液或腦脊液中炎性細(xì)胞因子水平明顯升高[11]。Cao等[12]研究也顯示,炎性介質(zhì)參與了POCD的發(fā)生。而右美托咪定具有明顯的抗炎作用[13-14]。此外,術(shù)后疼痛、睡眠周期紊亂是POCD的危險(xiǎn)因素。右美托咪定降低患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生機(jī)制尚不清楚,是否與其鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抗炎及降低應(yīng)激反應(yīng)有關(guān),還有待進(jìn)一步深入研究。

綜上所述,右美托咪定可降低青年軍人患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生,減少并發(fā)癥,有助于術(shù)后康復(fù)。

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