何婷玉 萬(wàn)春生

乳頭狀腎細(xì)胞癌是一具有乳頭狀或小管乳頭狀結(jié)構(gòu)的腎實(shí)質(zhì)惡性腫瘤。來(lái)源于近曲腎小管上皮細(xì)胞的惡性腫瘤。占腎臟原發(fā)的上皮性腫瘤的7%～14%。發(fā)病年齡52～66歲，男女發(fā)病率2～3.9 ∶ 1，臨床表現(xiàn)無(wú)特異性。作者收集了8例乳頭狀腎細(xì)胞癌，對(duì)其臨床、病理學(xué)特點(diǎn)、免疫表型及治療和預(yù)后進(jìn)行分析并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集本院2006～2011年間明確診斷的PRCC，6例患者為男性，2例患者為女性，年齡在46～62歲之間。其中5例為右腎，3例為左腎。主要臨床表現(xiàn)為腰部疼痛，伴有尿痛。其中有1例主要表現(xiàn)為尿頻，尿急。無(wú)發(fā)熱，乏力等。有1例無(wú)明顯臨床表現(xiàn)體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。B超檢查示均發(fā)現(xiàn)腎區(qū)實(shí)性占位，3例伴有腎積水。8例腫瘤直徑在4.3～9 cm之間，見(jiàn)表1。均行患側(cè)腎臟切除術(shù)。

1.2方法 標(biāo)本經(jīng)4%甲醛固定，石蠟包埋，常規(guī)切片厚4μm，HE染色。免疫組化采用EnVision法。主要步驟：石蠟組織塊4μm厚連續(xù)切片，常規(guī)脫蠟，PBS沖洗，胃蛋白酶進(jìn)行抗原修復(fù)。用1%H2O2-甲醇作用15 min后加入一抗，40℃過(guò)夜。加入二抗，DAB顯色，蘇木素染細(xì)胞核，乙醇脫水，二甲苯透明。一抗PCK、CK7、CK8、EMA、S-100、Vimentin、CD10、Ki-67均購(gòu)自DACO公司。

2 結(jié)果

2.1巨檢 8例手術(shù)標(biāo)本，腫塊直徑4.3～9 cm。腫瘤界限清楚，6例切面可見(jiàn)纖維性假包膜，呈黃紅白等多彩狀。4例伴有出血，壞死，1例伴有囊性變。

2.2鏡檢 8例PRCC形態(tài)相似，腫瘤組織主要呈乳頭狀結(jié)構(gòu)，少部分呈管狀結(jié)構(gòu)，乳頭狀表面被覆的癌細(xì)胞呈立方形，呈單層或假?gòu)?fù)層排列，胞漿嗜酸性，見(jiàn)圖1。腫瘤內(nèi)的乳頭有纖細(xì)的纖維血管軸心，可見(jiàn)泡沫細(xì)胞浸潤(rùn)，見(jiàn)圖2。2例腫瘤細(xì)胞漿內(nèi)可見(jiàn)含鐵血黃素。伴有出血和壞死。1例伴有囊性變。

2.3免疫組化 8例PRCC腫瘤細(xì)胞PCK、CK7，見(jiàn)圖3和CK8均為(+)。3例腫瘤細(xì)胞EMA(+)，S-100和CD10(圖4)腫瘤細(xì)胞為(-)。Ki-67增殖指數(shù)在20%～30%之間。病理診斷：乳頭狀腎細(xì)胞癌。

表1 8例乳頭狀腎細(xì)胞癌臨床資料

圖1腫瘤組織呈乳頭狀結(jié)構(gòu)，細(xì)胞呈單層排列，胞漿嗜酸性

圖2間質(zhì)可見(jiàn)泡沫細(xì)胞浸潤(rùn)

圖3腫瘤細(xì)胞CK7(+) EnVision法

圖4腫瘤細(xì)胞CD10(-) EnVision法

3 討論

腎細(xì)胞癌常發(fā)生于55～60歲的成年人，乳頭狀腎細(xì)胞癌約占腎細(xì)胞癌的15%。部分乳頭狀腎細(xì)胞癌具有遺傳性，此病例與胚系c-met基因突變有關(guān)[1]。乳頭狀腎細(xì)胞癌約占外科手術(shù)標(biāo)本中腎細(xì)胞癌的10%。其年齡和性別分布與透明細(xì)胞腎細(xì)胞癌相似，男女發(fā)病率1.8 ∶ 1～3.8 ∶ 1。

3.1診斷 病理學(xué)特點(diǎn)：乳頭狀腎細(xì)胞癌內(nèi)可見(jiàn)由惡性上皮細(xì)胞構(gòu)成的多少不等的小管和乳頭狀結(jié)構(gòu)；可見(jiàn)由呈乳頭狀生長(zhǎng)的囊腔；腫瘤內(nèi)的乳頭有纖細(xì)的纖維血管軸心，其中可有泡沫狀巨噬細(xì)胞和膽固醇結(jié)晶；偶見(jiàn)乳頭軸心因水腫和結(jié)締組織透明變性而變寬。常見(jiàn)出血和壞死，巨噬細(xì)胞內(nèi)，間質(zhì)和腫瘤細(xì)胞漿內(nèi)可有含鐵血黃素；乳頭軸心和周圍纖維化間質(zhì)中常有鈣化；腫瘤無(wú)包膜，呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)。有兩種類型：Ⅰ型：乳頭表面被覆小細(xì)胞，胞漿稀少，細(xì)胞核非常一致;單層排列。Ⅱ型：腫瘤細(xì)胞核分級(jí)高，胞漿嗜酸性，細(xì)胞核呈假?gòu)?fù)層排列，常有明顯的核仁,預(yù)后較差[2]。

乳頭狀腎細(xì)胞癌的免疫組化陽(yáng)性標(biāo)記物有CK7，CK8和EMA。腫瘤細(xì)胞CK7均陽(yáng)性表達(dá)，但Ⅰ型陽(yáng)性率較Ⅱ型高。本實(shí)驗(yàn)有6例為Ⅰ型，2例為Ⅱ型。PCK和CK8均為陽(yáng)性表達(dá)。3例EMA陽(yáng)性表達(dá)，CD10只有1例為灶陽(yáng)性表達(dá)。

3.2鑒別診斷 乳頭狀腎細(xì)胞癌應(yīng)與以下疾病相鑒別：①透明性腎細(xì)胞癌：乳頭狀結(jié)構(gòu)的透明性腎細(xì)胞癌以透明的癌細(xì)胞為主，有少數(shù)乳頭樣結(jié)構(gòu)。腫瘤中有由小的薄壁血管構(gòu)成的網(wǎng)狀間隔，這一特點(diǎn)有助于與其他疾病相鑒別。乳頭狀腎細(xì)胞癌以乳頭狀結(jié)構(gòu)為特點(diǎn)，乳頭有纖維血管軸心。②腎集合管癌：腫瘤位于腎髓質(zhì)，癌細(xì)胞呈小管狀或乳頭狀排列，纖維性和膠原性間質(zhì)較多。乳頭狀腎細(xì)胞癌以乳頭狀結(jié)構(gòu)為主，乳頭軸心常見(jiàn)泡沫細(xì)胞，腫瘤間質(zhì)較少。③后腎腺瘤：乳頭狀腎細(xì)胞癌的癌細(xì)胞有一定的異型性，以真乳頭狀排列為主，間質(zhì)為富于血管的纖維組織。后腎腺瘤常含有被覆上皮細(xì)胞的細(xì)長(zhǎng)而尖銳的分支管狀結(jié)構(gòu)。大部分后腎腺瘤主要由橫切面類似腎小管的一致性組織結(jié)構(gòu)組成。乳頭狀腎細(xì)胞癌不具備此表現(xiàn)。后腎腺瘤免疫組化EMA和CK7常陰性，乳頭狀腎細(xì)胞癌EMA和CK7陽(yáng)性。④Wilms瘤：在兒童及青少年，須與以上皮成分為主的Wilms瘤相鑒別。Wilms瘤中會(huì)發(fā)現(xiàn)胚芽成分以及分化的間質(zhì)有助于診斷。Wilms瘤中上皮成分細(xì)胞核細(xì)長(zhǎng)，末端逐漸變細(xì)，而乳頭狀腎細(xì)胞癌細(xì)胞核呈圓形。

3.3治療和預(yù)后 乳頭狀腎細(xì)胞癌的基本治療原則是外科手術(shù)切除。較受推崇的方法是經(jīng)腹壁或胸腹聯(lián)合的腎根治術(shù)。有人主張?jiān)谀I切除的同時(shí)或切除后，應(yīng)清掃淋巴結(jié)，包括腎血管周圍4～6 cm的范圍，但這一觀點(diǎn)尚有爭(zhēng)論[3,4]。輔助性放射治療和化學(xué)治療基本無(wú)效。乳頭狀腎細(xì)胞癌的5年生存率約為70%，預(yù)后與多種臨床病理因素有關(guān)。腫瘤分級(jí)，分期和有無(wú)肉瘤樣去分化結(jié)構(gòu)均與預(yù)后有關(guān)，腫瘤中出現(xiàn)大片壞死和大量泡沫細(xì)胞提示預(yù)后較好。

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