吳麗瓊

成人異常子宮出血（abnormal uterine bleeding，AUB）為婦科常見病之一，找出出血原因?yàn)橹委熐疤?。臨床上有多種診斷方法，但由于成人AUB可因器質(zhì)性或非器質(zhì)性因素導(dǎo)致發(fā)生誤診情況，易出現(xiàn)誤診情況[1]。鑒于此，本文通過對(duì)各診斷方式特點(diǎn)進(jìn)行分析，找出誤診原因，并對(duì)比各診斷方法優(yōu)缺點(diǎn)，降低誤診率，確定診斷新方向。

1 成人AUB病因

成人AUB病因主要為功能失調(diào)型出血或全身型疾病亦或是生殖道類疾病。一般對(duì)于成人AUB癥狀，若認(rèn)定為病患子宮內(nèi)部發(fā)生器質(zhì)性疾病病變，例如子宮肌瘤或?qū)m頸癌等，需手術(shù)治療。若是功能性因素導(dǎo)致出血，可應(yīng)用藥物治療[2]。有報(bào)道顯示，經(jīng)過對(duì)4000例成人AUB病患進(jìn)行檢查研究后發(fā)現(xiàn)[3]，子宮內(nèi)膜為正常者占45.8%，發(fā)生息肉者占28.7%，增生過者長占16.2%，子宮內(nèi)膜癌者占2.9%，子宮肌瘤者占0.9%。此結(jié)果顯示成人AUB子宮內(nèi)病變大多為良性，但亦有少量惡性，因此，選擇適合病患的診療方法，既可降低誤診率，又可避免患者接受過度治療。

2 成人AUB診斷方法及特點(diǎn)

2.1 診斷性刮宮 診斷性刮宮（簡稱診刮）指用刮勺在宮內(nèi)膜取樣做病理性檢查，用來協(xié)助診斷。對(duì)于成人AUB癥狀，診刮是最經(jīng)典、最普遍的診斷方法。但因?yàn)樵\刮是在非可見狀態(tài)下，盲目對(duì)宮腔內(nèi)組織進(jìn)行刮取，存在盲區(qū)，刮宮不全面，易造成漏診。如病變微小，用診刮難發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致誤診。據(jù)報(bào)道可知[4]，對(duì)169例病患采取診刮方式診斷，其中對(duì)于子宮內(nèi)膜息肉漏診率高達(dá)59%，子宮內(nèi)膜癌漏診率達(dá)15%。研究發(fā)現(xiàn)[5]，診刮結(jié)果是陰性的病例，有20%在復(fù)診時(shí)被確診子宮內(nèi)膜癌。診刮存在嚴(yán)重并發(fā)癥，例如可能發(fā)生子宮穿孔和出血以及感染等諸多癥狀。當(dāng)宮腔鏡等新的診斷方式不斷推出，之前被作為經(jīng)典法的診刮，因其較高漏診率、誤診率而逐漸被取代。

2.2 子宮內(nèi)膜活檢（endometrial biopsy，EB） EB 檢查是指對(duì)待檢子宮行Pipelle法或Novak法，亦或是Vabra法等方案診斷。該檢查方法操作簡單，適合門診實(shí)施，還具有費(fèi)用低、安全性高等特點(diǎn)。且通常進(jìn)行該檢查時(shí)不需麻醉。區(qū)霞暉等對(duì)40例被確診是子宮內(nèi)膜癌的病患行Pipelle法檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，此法對(duì)內(nèi)膜癌產(chǎn)生的診斷敏感性達(dá)到97.5%。此外，郁琦等對(duì)37例子宮內(nèi)膜癌病患以Pipelle法行內(nèi)膜取樣分析后卻發(fā)現(xiàn)，敏感性僅為67%；同時(shí)，具有高分化和體積小，以及微小浸潤型腫瘤極易漏診的缺點(diǎn)。姚恒等對(duì)2910例成人AUB病例行活檢術(shù)，結(jié)果表明，該法對(duì)子宮內(nèi)部良性病變特異性不高，特別對(duì)絕經(jīng)后女性。其中有9%病例取樣不成功，18%因樣本少無法進(jìn)行分析，但是這些病患中有25%宮內(nèi)發(fā)生病變，甚至癌變。Sharma等通過對(duì)800例無癥狀圍絕經(jīng)期以及絕經(jīng)后婦女以內(nèi)膜活檢法實(shí)施篩查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，萎縮型內(nèi)膜占比46%，且惡性病變發(fā)現(xiàn)率非常低，例如，內(nèi)膜癌僅是0.13%，而內(nèi)膜非典型性增生者為0.63%。因此，多項(xiàng)研究均證實(shí)內(nèi)膜活檢法對(duì)排除宮內(nèi)病變敏感性低，如檢查結(jié)果為陰性但患者仍出現(xiàn)AUB情況，需采取進(jìn)一步檢查。

2.3 宮腔鏡檢查 在1869年時(shí)，學(xué)者Pantalione第1個(gè)將宮腔鏡應(yīng)用在子宮檢查，伴隨醫(yī)療技術(shù)不斷發(fā)展、微創(chuàng)觀念以及微創(chuàng)外科等方向的形成，使得宮腔鏡應(yīng)用于臨床改變傳統(tǒng)型婦科病癥診斷及治療格局，加之其可發(fā)揮創(chuàng)傷小和恢復(fù)快、并發(fā)癥較少、可保留子宮等諸多優(yōu)點(diǎn)，在臨床得到廣泛應(yīng)用。吳俊改等研究表明，以宮腔鏡檢查可明顯提升診斷率，其中未絕經(jīng)病患宮內(nèi)病變以肌瘤和內(nèi)膜息肉，及內(nèi)膜增生較長和內(nèi)膜癌為主，在絕經(jīng)病患中以內(nèi)膜萎縮型變化比較常見，但復(fù)雜性增長過長以及內(nèi)膜癌比例顯著增高。宮腔鏡檢查運(yùn)用纖維式光源內(nèi)窺鏡進(jìn)入宮腔，可放大所觀察部位。充分膨?qū)m后，宮腔鏡可直觀整個(gè)宮腔，包括宮角及輸卵管等隱蔽位置。其可準(zhǔn)確確定病灶位置、范圍大小及外觀性質(zhì)，便于初步判定病變程度。潘翠金研究表明，先根據(jù)宮腔鏡檢查確定病變情況后，再進(jìn)行活檢或病變切除手術(shù)等，更合理有效。宮腔鏡檢查有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少及可保留子宮等特點(diǎn)。且該方法診斷準(zhǔn)確率高，被認(rèn)為是確診成人AUB金標(biāo)準(zhǔn)。需要指出的是，使用宮腔鏡對(duì)病患檢查時(shí)并發(fā)癥亦較少，發(fā)生率僅小于2%，通常僅表現(xiàn)在大部分病患在檢查過程有些許不適感覺，但亦有大約5%的病患可經(jīng)歷比較嚴(yán)重的疼痛感覺亦或是血管迷走性反射。

2.4 陰道超聲檢查 超聲技術(shù)因其無創(chuàng)、便捷及安全可靠等優(yōu)點(diǎn)被廣泛應(yīng)用。目前超聲常作為成人AUB診斷的首選方法。陰道超聲（transaginal sonography，TVS）通過將探頭放于陰道內(nèi)，距離靶器官更加接近，能夠?qū)ψ訉m的輪廓、厚度及宮內(nèi)病變等檢查清晰反應(yīng)。TVS還可對(duì)宮內(nèi)病變與子宮肌層之間的關(guān)系進(jìn)行觀察。有學(xué)者通過對(duì)500例絕經(jīng)后出現(xiàn)AUB病患實(shí)施TVS檢查，對(duì)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，意外發(fā)現(xiàn)9例卵巢癌患者。證實(shí)TVS對(duì)宮內(nèi)病變的篩查具有較高敏感性。臨床有研究[16]對(duì)TVS篩查病患宮內(nèi)病變敏感性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在診斷AUB時(shí)其敏感性在48%～96%間，特異性在68%～95%間。

2.5 新型子宮聲像造影術(shù)（sonohysterography，SHG）此技術(shù)主要經(jīng)雙腔管亦或是Foly管將15～20mL無菌化生理鹽水向?qū)m腔注入，之后行TVS檢查。而生理鹽水既可膨大宮腔，還可用作對(duì)比劑，讓內(nèi)膜及宮腔于超聲圖像中更為清晰地顯示，利于精準(zhǔn)測(cè)量病患單層的內(nèi)膜厚度并鑒別局部及彌散型病變，以豐富診斷信息，提升診斷準(zhǔn)確率。Katsetos等研究表明，SHG技術(shù)可確定出病患宮內(nèi)病變實(shí)際位置及大小，其主要通過評(píng)估病變和肌層關(guān)系，以及累及至肌層的范圍，從而指導(dǎo)合理術(shù)式，例如，若SHG評(píng)估大于50%肌瘤組織在宮腔中較為突出，則適合行腹腔鏡聯(lián)合肌瘤挖除術(shù)，而若小于50%肌瘤組織在宮腔中較為突出，則以經(jīng)腹手術(shù)較為合適。此外，近年來三維超聲技術(shù)亦提升診斷準(zhǔn)確性，這是因?yàn)槠淇烧w性立體化地將整個(gè)盆腔予以完整呈現(xiàn)，可從各層面和各角度進(jìn)行成像，從而提供出更加詳細(xì)的信息。然而，張帥等報(bào)道證實(shí)，三維超聲診斷敏感性約為91.9%，而特異性約為98.8%，但缺乏大規(guī)模及大樣本研究。

3 AUB誤診原因

在臨床診斷AUB時(shí)，往往有較多因素會(huì)導(dǎo)致誤診，但具體而言，主要有以下幾點(diǎn)。（1）被誤診的病癥缺少典型性癥狀體征，亦或是微小器質(zhì)型病變。（2）據(jù)美國婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)研究表明，診刮時(shí)通常只能夠刮出70%～80%子宮內(nèi)膜，存在20%～30%盲區(qū)。同時(shí)內(nèi)膜息肉還容易被刮碎，并混進(jìn)內(nèi)膜送檢，導(dǎo)致病理檢查較為困難，影響診斷結(jié)果。（3）病變處于隱襲或者微小狀態(tài)，即使行特殊檢查亦較難發(fā)現(xiàn)，例如子宮內(nèi)膜癌疾病等，以B超檢查仍較難準(zhǔn)確判斷。（4）檢查手段并不完善，或由于條件受限，事實(shí)證明，單一性檢查并不能完全呈現(xiàn)診斷結(jié)果，而極易造成誤診。（5）婦科出血性疾病的影響。（6）其他客觀因素的影響亦會(huì)導(dǎo)致誤診，例如診斷人員技術(shù)水平的高低等。

4 聯(lián)合診斷新趨勢(shì)

需要指出的是，上述任何單一方法對(duì)AUB的單一檢查均未達(dá)到100%診斷結(jié)果，事實(shí)上沒有一種診斷方法可以完全準(zhǔn)確地診斷某一疾病，因此仍存在漏診和誤診可能，加之診斷結(jié)果情況又可受到各種因素干擾，本著對(duì)病患身體健康以及生命安全負(fù)責(zé)的態(tài)度，在臨床上應(yīng)視情況將各類診斷方式聯(lián)合起來加以使用，增加診斷優(yōu)點(diǎn)，互補(bǔ)有關(guān)缺點(diǎn)，例如可將聲像學(xué)檢查方案與宮腔鏡檢查方案予以聯(lián)合，共同得出診斷結(jié)論，從而進(jìn)一步輔助臨床分析和治療，最終更加完美地服務(wù)女性病患。張克群等研究表明，使用兩者的聯(lián)合診斷方案，對(duì)于AUB的診斷敏感性達(dá)到99.7%，具有重要意義。事實(shí)亦證明，聯(lián)合檢查方案亦為AUB診斷發(fā)展趨勢(shì)，必將影響深遠(yuǎn)。

5 小結(jié)

綜上所述，成人AUB誤診原因較多，臨床診斷時(shí)需對(duì)比各診斷方法的優(yōu)缺點(diǎn)并進(jìn)行探討，總結(jié)出避免誤診方法，探索今后診斷進(jìn)展趨勢(shì)。好的理論和方法需要良好的態(tài)度對(duì)待，只有醫(yī)務(wù)人員具有使命感及責(zé)任感，認(rèn)真對(duì)待每一位病患，才能降低誤診率，提高治療效果。

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)婦科內(nèi)鏡學(xué)組.婦科宮腔鏡診治規(guī)范[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2012,47（7）：555-558.

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[3]劉軍,王玲,劉敏,等.肝硬化患者合并非妊娠異常子宮出血的診斷和治療[J].中華肝臟病雜志,2011,19（1）：52-54.

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[5]李萬紅,王維紅,魏素芬,等.宮腔聲學(xué)造影對(duì)子宮內(nèi)膜疾病的診斷價(jià)值[J].山西醫(yī)藥雜志,2010,39（9）：843-844.