鄧萬洪，張 雄，江 勇，崔 宏，梁開心，楊薛筠

作者2005年6月～2012年7月采用經(jīng)左側(cè)第10肋間隙切口徑路行手術(shù)治療脊柱胸腰段骨折31例，效果滿意，報告如下。

臨床資料

1一般資料納入條件： 胸腰段單一椎體骨折，CT或MRI提示椎體爆裂性骨折、椎體后緣骨折塊或破裂椎間盤組織突入椎管前方； CT提示傷椎椎管占位>50%。本組男性22例，女性9例； 年齡27～62歲，平均42.5歲。受傷機制： 高處墜落傷8例，道路交通傷9例，井下冒頂傷14例。其中T129例，L115例，L27例； 入院時脊髓損傷水平評分(ASIA)損傷分級，C級11例，D級17例，E級3例。骨折手術(shù)時間： 骨折傷后4～10d，平均5.5d。

2手術(shù)方法氣管插管全身麻醉，右側(cè)臥位，背部與手術(shù)臺垂直，胸腰部用軟枕墊高，保持脊柱無明顯側(cè)彎。確定左側(cè)第10肋間隙，捫及第10肋間隙處背闊肌的外緣，并作好標(biāo)記，以此標(biāo)記為起點，沿第11肋骨的上緣并順勢延長至腋中線或腋前線。依次切開皮膚、皮下組織、腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌、背闊肌外緣，顯露第11肋及肋間??； 注意首先游離11肋骨尖部，此處無胸膜結(jié)構(gòu)。緊貼11肋的上緣用電刀將11肋骨上緣的骨膜及肋間肌切開，用手指及“推鉗”緊貼11肋上緣由肋骨尖部向近端鈍性剝離，避免損傷貼附在11肋內(nèi)側(cè)的胸膜； 顯露腹膜后脂肪間隙，然后用手指沿腹膜外脂肪和腰大肌筋膜之間進行鈍性分離達椎體前方。用胸骨撐開器撐開切口，用S拉鉤將腹膜及內(nèi)容物向內(nèi)側(cè)牽開。辨認(rèn)傷椎，處理傷椎及臨近上下節(jié)段腰動脈。先行切除上下椎間盤，再切除傷椎后1/2椎體，完全清除突入椎管內(nèi)的骨塊及破碎的椎間盤組織，確保減壓徹底。刮適刮除上下椎體的終板軟骨，距上下椎體后緣及其上緣或下緣各3～5mm左右處平行椎體終板鉆孔，與椎體額狀面呈前傾10°角，擰入合適長度的螺栓。安裝撐開器撐開復(fù)位，糾正后凸畸形，恢復(fù)椎體高度。取三面皮質(zhì)髂骨植骨或鈦籠植骨，取合適長度的鋼板套入螺栓，預(yù)緊螺母，平行椎體終板擰入剩余2枚螺釘，最終鎖緊螺母，清洗傷口，常規(guī)引流。

3結(jié)果本組平均手術(shù)時間155min(115～235min)，平均出血量350ml(200～700ml)，術(shù)后脊髓神經(jīng)功能均恢復(fù)1級以上，X線片證實全部內(nèi)固定位置滿意，脊柱生理曲度恢復(fù)正常。胸膜破裂2例，當(dāng)時行修補，無肺部并發(fā)癥。術(shù)后發(fā)生腦積液漏2例，經(jīng)頭低腳高位，引流管水平位延遲7～10d拔除，同時口服醋氮酰胺0.25g，3次/d治療，2～3周后治愈。無血管、神經(jīng)、腹腔臟器損傷，無切口感染。

討 論

對于脊柱骨折中脊髓神經(jīng)壓迫的主要因素來自椎管前方，手術(shù)應(yīng)致力于椎管前方的減壓，因此前路手術(shù)具有值得肯定的理由[1]。常規(guī)經(jīng)11、12肋間切口具有顯露不充分，上位置釘困難，并且常常需要部分切除11肋或切除12肋等不利因素； 個別單位為了顯露充分和置釘準(zhǔn)確采用胸腹聯(lián)合切口，但其手術(shù)切口創(chuàng)傷大、失血多、手術(shù)時間長、需留置胸腔閉式引流管、對肺功能干擾大，其應(yīng)用受到限制。筆者經(jīng)左側(cè)第10肋間隙切口徑路手術(shù)，取得滿意效果。

如何防止胸膜損傷尤為重要。根據(jù)壁層胸膜解剖，胸壁層胸膜下緣在鎖骨中線第7肋間、腋中線第9肋間和肩胛后線與12肋骨水平向內(nèi)翻轉(zhuǎn)與膈胸膜相延續(xù)[2]，壁胸膜外面是一層疏松結(jié)締組織，又稱胸內(nèi)筋膜。胸廓內(nèi)上部和后部胸內(nèi)筋膜組織最多，行胸膜外剝離容易。注意首先游離11肋骨尖部，此處無胸膜結(jié)構(gòu)。術(shù)中注意緊貼11肋的上緣用電刀將11肋骨上緣的骨膜及肋間肌切開，用手指及“推鉗”緊貼11肋上緣，由肋骨尖部向近端鈍性剝離，能有效避免損傷貼附在11肋內(nèi)側(cè)的胸膜及前方的膈肌。本組有2例發(fā)生胸膜破裂，囑減小潮氣量后予可吸收縫線連續(xù)縫合，細(xì)尿管涂石蠟油后插入胸膜破口； 適當(dāng)增加潮氣量并維持?jǐn)?shù)秒后收緊縫線拔出尿管后打結(jié)。通過及時行修補，避免術(shù)后留置胸腔閉式引流管及發(fā)生肺部并發(fā)癥?？蓽p少胸腰段前路手術(shù)對患者肺功能的嚴(yán)重影響，減少術(shù)后患者生理功能紊亂，為患者順利康復(fù)創(chuàng)造條件。

由于第10肋間隙手術(shù)徑路較第11肋間隙徑路的位置高，不需向后切斷背闊肌及豎棘肌便能充分顯露，減少手術(shù)創(chuàng)傷； 由于肋骨斜行，切口腋中線與腋后線之間正好對準(zhǔn)T12及L1椎體，通過此入路可以充分暴露骨折部位，在直視下徹底清除進入椎管內(nèi)的骨折塊及間盤組織，將硬膜完全暴露，可發(fā)現(xiàn)破裂硬膜并及時修補。對于L1、2椎骨折由于上位椎體無骨性遮擋，置釘更加準(zhǔn)確; 對于T12椎體骨折，切口向上方適當(dāng)延長，無需橫斷或切除第10肋骨，便能輕松顯露T11椎體側(cè)方，完成T11椎體準(zhǔn)確置釘。然而對于T11椎體骨折，該切口對T10椎體置釘尚有困難，常需橫斷第10肋或改用胸腹聯(lián)合切口。

參考文獻：

[1] 桂柯科,尹望平.胸腰段骨折的治療進展[J].復(fù)旦學(xué)報(醫(yī)學(xué)版),2010,37(5)：612-616.

[2] 邱貴興 譯.骨科手術(shù)圖譜-入路與解剖[M].福州:福建科學(xué)技術(shù)出版社,2007:329-334.