葛洪醒，徐 立，胡 銳，梁 軍

在肘部的創(chuàng)傷骨折中，橈骨頭骨折較為多見，占肘部創(chuàng)傷的17%～19%，占肘部骨折的33%[1]。2010年3月～2012年12月，筆者采用微型螺釘固定治療成人橈骨頭骨折15例，現(xiàn)報道如下。

臨床資料

1一般資料本組15例，均為閉合性骨折，男性11例，女性4例； 年齡21～46歲，平均36.4歲。致傷原因： 跌傷11例，道路交通傷4例。其中MasonⅡ型8例移位>2mm，Mason Ⅲ型3例，Mason Ⅳ型4例，2例合并尺骨冠突骨折。MasonⅡ、Ⅲ型骨折傷后即行石膏托外固定，Mason Ⅳ型骨折手法復位肘關節(jié)后脫位后行石膏托外固定，約傷后1周手術。

2手術方法臂叢麻醉后，患者仰臥位患肢外展，上氣囊止血帶，常規(guī)消毒鋪巾，驅血后止血帶充氣至250～280mmHg，常規(guī)取以橈骨頭為中心3～5cm(平均4.3cm)的肘關節(jié)外側弧形切口。前臂旋前，避免損傷骨間后神經(jīng)。經(jīng)肘肌與尺側腕深肌間隙進入。切開關節(jié)囊，必要時切開環(huán)狀韌帶，充分顯露橈骨頭及頸部，徹底清除關節(jié)腔內(nèi)的瘀血及微小的碎骨片。直視下復位骨折塊，用細小的克氏針臨時固定，鉆孔測深后擰入相應長度的微型螺釘。對于骨折塊較多者，可將骨折塊取出，組合后用微型螺釘固定成整體，再用上述方法復位固定。并使所有微型螺釘尾端埋入關節(jié)面下。合并尺骨冠突骨折者，根據(jù)骨折塊大小選擇切除或內(nèi)固定。旋轉前臂、屈伸肘關節(jié)，檢查骨折穩(wěn)定性及橈尺近側關節(jié)功能，C型臂X線下透視確認骨折對位對線良好。沖洗術野，松開止血帶，徹底止血，修復環(huán)狀韌帶及關節(jié)囊，逐層縫合。視肘關節(jié)穩(wěn)定情況，石膏托固定于屈肘90°、前臂中立位及腕關節(jié)背伸30°位。

3術后處理術前0.5～1h及術后24h常規(guī)使用抗生素預防感染。根據(jù)肘部損傷程度石膏托固定(屈肘90°、前臂中立位及腕關節(jié)功能位)1～3周，指導患者行肩部及手部功能鍛煉，換藥時適當行肘關節(jié)被動屈伸功能鍛煉。 拆除石膏托后逐步行肘關節(jié)屈伸及前臂旋轉功能鍛煉。復查肘關節(jié)正側位片至骨折愈合。

4結果本組15例，均獲隨訪，隨訪6～24個月，平均12.5個月。手術切口均Ⅰ期愈合，術后X線證實均無骨折塊松動、內(nèi)固定斷裂及早期橈骨頭壞死等，1例出現(xiàn)異位骨化。術后6個月按Broberg和Morrey肘關節(jié)功能評分[2]，平均96分，優(yōu)12例，良1例，差2例； 優(yōu)良率86.7%。

討 論

橈骨頭骨折臨床上多采用Mason分型，依據(jù)骨折塊多少與移位程度分為： Ⅰ型(裂縫或邊緣骨折沒有移位)、Ⅱ型(骨塊有移位的骨折)、Ⅲ型(粉碎性骨折)、Ⅳ型(骨折伴有肘關節(jié)后脫位)。

對于Ⅰ型通過非手術治療及Ⅱ型采用開放復位內(nèi)固定多可達到滿意效果[3]。本組Ⅱ型骨折8例采用微型螺釘固定術后，功能恢復均達到優(yōu)。對于Ⅲ、Ⅳ型骨折，以往常選擇橈骨頭切除術或橈骨頭置換。楊運平等[4]認為： 橈骨頭傳導應力的大小隨肘關節(jié)的位置不同而異，當肘關節(jié)處于伸直旋前位時，肱橈關節(jié)的接觸面積最大，經(jīng)橈骨頭傳導的應力亦最大，如果切除橈骨頭，肘關節(jié)承受外翻應力的能力將下降30%，假體置換最多只能替代50%橈骨頭的作用； 當肘關節(jié)的側副韌帶損傷后，肱橈關節(jié)的完整性是維持肘關節(jié)穩(wěn)定的重要因素。然而，橈骨頭粉碎性骨折，尤其是當合并有內(nèi)、外側副韌帶損傷時行橈骨頭切除后易造成橈骨進行性上移、肘關節(jié)外翻、下尺橈關節(jié)持續(xù)分離，引起腕關節(jié)疼痛、無力及活動障礙等[5]。橈骨頭置換因材料原因易出現(xiàn)硅膠假體磨損導致滑膜炎、金屬假體植入后取出困難等缺點。

本組選用的微型螺釘為鈦合金材質，組織相容性好，直徑小，不易導致骨折塊再次碎裂，可固定3～4枚螺釘； 可最大程度復位關節(jié)面，恢復橈骨小頭的解剖結構； 螺釘尾端可完全埋入關節(jié)面下，不影響肘關節(jié)的旋轉活動； 骨折愈合后一般不需取出。對于橈骨頭粉碎性骨折，我們多將骨折塊取出，在體外用微型螺釘固定成一整體后再復位固定到橈骨頸，避免二次調(diào)整螺釘導致骨折塊碎裂和固定不穩(wěn)定的風險。對于 Ⅳ型骨折，手法復位后，按Ⅱ、Ⅲ型骨折處理。術中我們根據(jù)損傷情況進行關節(jié)囊、環(huán)狀韌帶和側副韌帶修復。本組15例除1例Mason Ⅱ型患者因未及時來院復查拆除石膏進行功能鍛煉和1例MasonⅣ型骨折患者出現(xiàn)異位骨化致術后功能恢復不良外，其余患者均達到滿意效果。對于沒有條件內(nèi)固定的骨折我們選擇橈骨頭切除或橈骨頭置換。

橈骨頭骨折治療的目的是盡量有效地恢復肘關節(jié)的功能，因此，術后功能鍛煉尤為重要。本組病例術后，我們根據(jù)骨折的類型不同，為每個患者制定了詳細的功能鍛煉計劃。根據(jù)肘部損傷程度石膏托固定1～3周，對于Ⅳ型合并尺骨冠突骨折，術后石膏托外固定3周。早期的功能鍛煉，對肘關節(jié)功能恢復非常重要，長時間的固定易導致肘關節(jié)僵硬功能喪失。石膏托固定時，指導患者行肱二頭肌及肱三頭肌等長收縮及手部屈伸鍛煉，促進血液循環(huán)，消腫，減少肌肉萎縮； 拆除石膏托后，即開始進行肘關節(jié)屈伸及前臂旋轉功能鍛煉； X線證實有明顯骨痂生長后，可提啞鈴來鍛煉肘關節(jié)屈伸，重量由5kg開始，逐漸增加，以患者耐受為宜。

綜上所述，我們認為，橈骨小頭骨折有明顯手術適應證的患者，應首選開放復位內(nèi)固定，對于沒有條件復位的可選擇切除或橈骨頭置換，無論是選擇何種手術方式，都應重視肘關節(jié)周圍韌帶及關節(jié)囊的修復。微型螺釘固定橈骨小頭MasonⅡ型及部分有條件行內(nèi)固定的Mason Ⅲ型和Mason Ⅳ型骨折，可獲得良好的肘關節(jié)功能，是治療橈骨頭骨折的有效方法之一。

參考文獻：

[1] Broberg MA,Morrey BF.Results of delayed excision of the radial head after fracture[J].J Bone Joint Surg(Am),1986,68(5):669-674.

[2] Morrey BF.Radial head fracture.The elbow and its disorders[M].2nd ed.Philadelphia:WB saunder,2000：341-364.

[3] Prokop A,Jubel A,Helling HJ，et al.New biodegradable polylactide implants (Polypin C) in therapy for radial head fractures[J].Chirurg，2002,73(10):997-1004.

[4] 楊運平，鐘世鎮(zhèn)，徐達偉，等.橈骨頭的應力傳導作用及其臨床意義[J].中華骨科雜志，2001，2(21)：84-86.

[5] 梅國華，姜佩珠，蔡培華，等.橈骨小頭假體置換治療橈骨小頭骨折[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2006，8(2)：131-134.