葛洪醒，徐 立，胡 銳，梁 軍

在肘部的創(chuàng)傷骨折中，橈骨頭骨折較為多見，占肘部創(chuàng)傷的17%～19%，占肘部骨折的33%[1]。2010年3月～2012年12月，筆者采用微型螺釘固定治療成人橈骨頭骨折15例，現(xiàn)報道如下。

臨床資料

1一般資料本組15例，均為閉合性骨折，男性11例，女性4例； 年齡21～46歲，平均36.4歲。致傷原因： 跌傷11例，道路交通傷4例。其中MasonⅡ型8例移位>2mm，Mason Ⅲ型3例，Mason Ⅳ型4例，2例合并尺骨冠突骨折。MasonⅡ、Ⅲ型骨折傷后即行石膏托外固定，Mason Ⅳ型骨折手法復(fù)位肘關(guān)節(jié)后脫位后行石膏托外固定，約傷后1周手術(shù)。

2手術(shù)方法臂叢麻醉后，患者仰臥位患肢外展，上氣囊止血帶，常規(guī)消毒鋪巾，驅(qū)血后止血帶充氣至250～280mmHg，常規(guī)取以橈骨頭為中心3～5cm(平均4.3cm)的肘關(guān)節(jié)外側(cè)弧形切口。前臂旋前，避免損傷骨間后神經(jīng)。經(jīng)肘肌與尺側(cè)腕深肌間隙進入。切開關(guān)節(jié)囊，必要時切開環(huán)狀韌帶，充分顯露橈骨頭及頸部，徹底清除關(guān)節(jié)腔內(nèi)的瘀血及微小的碎骨片。直視下復(fù)位骨折塊，用細小的克氏針臨時固定，鉆孔測深后擰入相應(yīng)長度的微型螺釘。對于骨折塊較多者，可將骨折塊取出，組合后用微型螺釘固定成整體，再用上述方法復(fù)位固定。并使所有微型螺釘尾端埋入關(guān)節(jié)面下。合并尺骨冠突骨折者，根據(jù)骨折塊大小選擇切除或內(nèi)固定。旋轉(zhuǎn)前臂、屈伸肘關(guān)節(jié)，檢查骨折穩(wěn)定性及橈尺近側(cè)關(guān)節(jié)功能，C型臂X線下透視確認骨折對位對線良好。沖洗術(shù)野，松開止血帶，徹底止血，修復(fù)環(huán)狀韌帶及關(guān)節(jié)囊，逐層縫合。視肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定情況，石膏托固定于屈肘90°、前臂中立位及腕關(guān)節(jié)背伸30°位。

3術(shù)后處理術(shù)前0.5～1h及術(shù)后24h常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染。根據(jù)肘部損傷程度石膏托固定(屈肘90°、前臂中立位及腕關(guān)節(jié)功能位)1～3周，指導(dǎo)患者行肩部及手部功能鍛煉，換藥時適當行肘關(guān)節(jié)被動屈伸功能鍛煉。 拆除石膏托后逐步行肘關(guān)節(jié)屈伸及前臂旋轉(zhuǎn)功能鍛煉。復(fù)查肘關(guān)節(jié)正側(cè)位片至骨折愈合。

4結(jié)果本組15例，均獲隨訪，隨訪6～24個月，平均12.5個月。手術(shù)切口均Ⅰ期愈合，術(shù)后X線證實均無骨折塊松動、內(nèi)固定斷裂及早期橈骨頭壞死等，1例出現(xiàn)異位骨化。術(shù)后6個月按Broberg和Morrey肘關(guān)節(jié)功能評分[2]，平均96分，優(yōu)12例，良1例，差2例； 優(yōu)良率86.7%。

討 論

橈骨頭骨折臨床上多采用Mason分型，依據(jù)骨折塊多少與移位程度分為： Ⅰ型(裂縫或邊緣骨折沒有移位)、Ⅱ型(骨塊有移位的骨折)、Ⅲ型(粉碎性骨折)、Ⅳ型(骨折伴有肘關(guān)節(jié)后脫位)。

對于Ⅰ型通過非手術(shù)治療及Ⅱ型采用開放復(fù)位內(nèi)固定多可達到滿意效果[3]。本組Ⅱ型骨折8例采用微型螺釘固定術(shù)后，功能恢復(fù)均達到優(yōu)。對于Ⅲ、Ⅳ型骨折，以往常選擇橈骨頭切除術(shù)或橈骨頭置換。楊運平等[4]認為： 橈骨頭傳導(dǎo)應(yīng)力的大小隨肘關(guān)節(jié)的位置不同而異，當肘關(guān)節(jié)處于伸直旋前位時，肱橈關(guān)節(jié)的接觸面積最大，經(jīng)橈骨頭傳導(dǎo)的應(yīng)力亦最大，如果切除橈骨頭，肘關(guān)節(jié)承受外翻應(yīng)力的能力將下降30%，假體置換最多只能替代50%橈骨頭的作用； 當肘關(guān)節(jié)的側(cè)副韌帶損傷后，肱橈關(guān)節(jié)的完整性是維持肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定的重要因素。然而，橈骨頭粉碎性骨折，尤其是當合并有內(nèi)、外側(cè)副韌帶損傷時行橈骨頭切除后易造成橈骨進行性上移、肘關(guān)節(jié)外翻、下尺橈關(guān)節(jié)持續(xù)分離，引起腕關(guān)節(jié)疼痛、無力及活動障礙等[5]。橈骨頭置換因材料原因易出現(xiàn)硅膠假體磨損導(dǎo)致滑膜炎、金屬假體植入后取出困難等缺點。

本組選用的微型螺釘為鈦合金材質(zhì)，組織相容性好，直徑小，不易導(dǎo)致骨折塊再次碎裂，可固定3～4枚螺釘； 可最大程度復(fù)位關(guān)節(jié)面，恢復(fù)橈骨小頭的解剖結(jié)構(gòu)； 螺釘尾端可完全埋入關(guān)節(jié)面下，不影響肘關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)活動； 骨折愈合后一般不需取出。對于橈骨頭粉碎性骨折，我們多將骨折塊取出，在體外用微型螺釘固定成一整體后再復(fù)位固定到橈骨頸，避免二次調(diào)整螺釘導(dǎo)致骨折塊碎裂和固定不穩(wěn)定的風險。對于 Ⅳ型骨折，手法復(fù)位后，按Ⅱ、Ⅲ型骨折處理。術(shù)中我們根據(jù)損傷情況進行關(guān)節(jié)囊、環(huán)狀韌帶和側(cè)副韌帶修復(fù)。本組15例除1例Mason Ⅱ型患者因未及時來院復(fù)查拆除石膏進行功能鍛煉和1例MasonⅣ型骨折患者出現(xiàn)異位骨化致術(shù)后功能恢復(fù)不良外，其余患者均達到滿意效果。對于沒有條件內(nèi)固定的骨折我們選擇橈骨頭切除或橈骨頭置換。

橈骨頭骨折治療的目的是盡量有效地恢復(fù)肘關(guān)節(jié)的功能，因此，術(shù)后功能鍛煉尤為重要。本組病例術(shù)后，我們根據(jù)骨折的類型不同，為每個患者制定了詳細的功能鍛煉計劃。根據(jù)肘部損傷程度石膏托固定1～3周，對于Ⅳ型合并尺骨冠突骨折，術(shù)后石膏托外固定3周。早期的功能鍛煉，對肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)非常重要，長時間的固定易導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)僵硬功能喪失。石膏托固定時，指導(dǎo)患者行肱二頭肌及肱三頭肌等長收縮及手部屈伸鍛煉，促進血液循環(huán)，消腫，減少肌肉萎縮； 拆除石膏托后，即開始進行肘關(guān)節(jié)屈伸及前臂旋轉(zhuǎn)功能鍛煉； X線證實有明顯骨痂生長后，可提啞鈴來鍛煉肘關(guān)節(jié)屈伸，重量由5kg開始，逐漸增加，以患者耐受為宜。

綜上所述，我們認為，橈骨小頭骨折有明顯手術(shù)適應(yīng)證的患者，應(yīng)首選開放復(fù)位內(nèi)固定，對于沒有條件復(fù)位的可選擇切除或橈骨頭置換，無論是選擇何種手術(shù)方式，都應(yīng)重視肘關(guān)節(jié)周圍韌帶及關(guān)節(jié)囊的修復(fù)。微型螺釘固定橈骨小頭MasonⅡ型及部分有條件行內(nèi)固定的Mason Ⅲ型和Mason Ⅳ型骨折，可獲得良好的肘關(guān)節(jié)功能，是治療橈骨頭骨折的有效方法之一。

參考文獻：

[1] Broberg MA,Morrey BF.Results of delayed excision of the radial head after fracture[J].J Bone Joint Surg(Am),1986,68(5):669-674.

[2] Morrey BF.Radial head fracture.The elbow and its disorders[M].2nd ed.Philadelphia:WB saunder,2000：341-364.

[3] Prokop A,Jubel A,Helling HJ，et al.New biodegradable polylactide implants (Polypin C) in therapy for radial head fractures[J].Chirurg，2002,73(10):997-1004.

[4] 楊運平，鐘世鎮(zhèn)，徐達偉，等.橈骨頭的應(yīng)力傳導(dǎo)作用及其臨床意義[J].中華骨科雜志，2001，2(21)：84-86.

[5] 梅國華，姜佩珠，蔡培華，等.橈骨小頭假體置換治療橈骨小頭骨折[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2006，8(2)：131-134.