陳 胤，賀 旭

（中國(guó)人民解放軍三二四醫(yī)院普外科，重慶400042）

傳統(tǒng)闌尾切除術(shù)取右下腹麥?zhǔn)锨锌冢g(shù)野局限，對(duì)整個(gè)腹腔情況缺乏有效探查，一旦闌尾炎癥與臨床不符合，擴(kuò)創(chuàng)探查的創(chuàng)傷就非常巨大，雖可采用腹直肌旁切口，但探查的代價(jià)仍比較大［1］，為病患帶來不必要的創(chuàng)傷。并且傷口存在一定感染率，術(shù)后腸粘連較重，而腹腔鏡闌尾切除有效的彌補(bǔ)了以上不足［2］。本科于2007年1月至2012年12月，共完成腹腔鏡闌尾切除術(shù)524例，取得良好的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本科2007年1月至2012年12月共完成腹腔鏡闌尾切除術(shù)524例，其中，男345例，女性179例，年齡18～74歲；慢性闌尾炎25例，急性化膿性闌尾炎342例，壞疽性闌尾炎145例，誤診12例（膽囊結(jié)石2例，右側(cè)子宮附件囊腫1例，上消化道穿孔9例）。

1.2 方法 麻醉均選擇靜脈復(fù)合全麻，手術(shù)臺(tái)左傾斜10°～30°，頭側(cè)傾斜10°～30°，具體視術(shù)野顯露情況而定。采用3孔法：臍旁建立1.0cm戳孔，為腹腔鏡觀察孔，根據(jù)闌尾根部所在建立臍右側(cè)1.0cm主操作孔及恥骨聯(lián)合與臍之間0.5cm輔助操作孔，遵循闌尾根部與操作孔距離約10.0～15.0cm，3孔之間距離10.0～15.0cm。闌尾系膜用超聲刀切斷，闌尾殘端以hemolok夾夾閉，殘端以電凝燒灼，不作荷包縫合。闌尾由主操作孔取除，根據(jù)闌尾炎癥程度、腹腔滲出情況，放置引流管，主操作孔引出。3個(gè)戳孔均以絲線縫合皮膚。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)時(shí)間 腹腔鏡闌尾切除術(shù)手術(shù)時(shí)間20～60min，平均40min。

2.2 術(shù)后恢復(fù)情況 腹腔鏡下完成闌尾切除病例術(shù)后24h肛門排氣125例，其余均在72h內(nèi)排氣；所有腹腔鏡完成手術(shù)病例均為住院24h內(nèi)急診手術(shù)，平均住院時(shí)間3～5d。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥 所有腹腔鏡完成手術(shù)的病例無術(shù)后出血、傷口感染、殘端瘺、殘珠炎、腹腔殘余感染等相關(guān)并發(fā)癥。

2.4 誤診情況 誤診病例12例，其中膽囊結(jié)石2例，肝膽外科醫(yī)師上臺(tái)完成膽囊切除術(shù)；右側(cè)子宮附件囊腫1例，請(qǐng)婦產(chǎn)科醫(yī)師上臺(tái)完成腹腔囊腫摘除術(shù)；上消化道穿孔9例，明確診斷后隨即行上腹部正中切口開腹手術(shù)，處理消化道穿孔。

2.5 中轉(zhuǎn)開腹情況 中轉(zhuǎn)開腹14例，消化道穿孔病例均中轉(zhuǎn)開腹。闌尾根部穿孔病例，取右下腹切口經(jīng)腹，行楔行切除盲腸壁，絲線縫合，術(shù)后延長(zhǎng)禁食時(shí)間。

3 討 論

急性闌尾炎是普通外科常見疾病，闌尾切除術(shù)為普通外科醫(yī)師的基本常規(guī)手術(shù)之一。手術(shù)難度小，但急性闌尾炎術(shù)前不能確診，所有術(shù)前的檢查均只能作為參考，最終確診只能通過手術(shù)［3－4］。因此急性闌尾炎存在一定的誤診率，進(jìn)腹后再探查往往給患者帶來額外的創(chuàng)傷?，F(xiàn)如今腹腔鏡手術(shù)已日趨成熟，但在闌尾切除術(shù)中仍未能廣泛應(yīng)用，因?yàn)楦骨荤R的微創(chuàng)效果與傳統(tǒng)手術(shù)相比并不明顯，并且費(fèi)用相對(duì)來說較高。本科室從2007年1月開始大量開展腹腔鏡闌尾切除術(shù)，認(rèn)為腹腔鏡闌尾切除與傳統(tǒng)手術(shù)相比在以下幾方面存在明顯的優(yōu)勢(shì)。

3.1 無術(shù)額外創(chuàng)傷 術(shù)前診斷不能明確，但手術(shù)指征具備，腹腔鏡手術(shù)不會(huì)給病患造成額外的創(chuàng)傷。腹腔鏡手術(shù)的視野是整個(gè)腹腔，并且可進(jìn)鏡明確診斷后在行下一步手術(shù)，不會(huì)給患者帶來額外的創(chuàng)傷，減少不必要的醫(yī)療糾紛［5－6］。作者遇到的2例膽囊結(jié)石病例，患者存在典型的轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛，腹部體查以右下腹體征最重，術(shù)前腹部B超見膽囊結(jié)石，完善術(shù)前檢查后則行腹腔鏡手術(shù)，術(shù)中證實(shí)膽囊明顯充血、腫脹，而右下腹較多滲液，闌尾輕微充血，考慮系膽囊炎性滲液從結(jié)腸旁溝流至右下腹出現(xiàn)典型闌尾炎發(fā)作的癥狀。若采用傳統(tǒng)的手術(shù)方式，即便是采用右下腹腹直肌切口也會(huì)造成患者額外的創(chuàng)傷。

3.2 充分清洗腹腔 腹腔鏡闌尾切除手術(shù)能在直視下吸凈腹腔的炎癥滲液，并且能沖洗腹腔。術(shù)后炎癥迅速得到控制，并且有效地避免術(shù)后腹腔殘余感染的發(fā)生［7－8］。

3.3 術(shù)后腹腔粘連輕 傳統(tǒng)的闌尾炎手術(shù)比較棘手的術(shù)后并發(fā)癥為粘連性腸梗阻，一旦出現(xiàn)粘連性腸梗阻往往反復(fù)發(fā)作，給病患帶來巨大的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［9］。腹腔鏡手術(shù)本身就有粘連輕的優(yōu)勢(shì)，因?yàn)楦骨荤R手術(shù)腹壁創(chuàng)傷小，減少對(duì)組織的切割損傷和縫線反應(yīng)，可減少腹壁下粘連；腹內(nèi)創(chuàng)傷相對(duì)較小，腹腔內(nèi)炎癥反應(yīng)相對(duì)較輕，出血、炎癥滲液較少［10－11］。

3.4 傷口感染發(fā)生率低 作者完成的所有腹腔鏡闌尾切除術(shù)，均無傷口感染發(fā)生。腹壁傷口小，完成氣腹后腹壁與術(shù)野分開，切口污染小，并且闌尾套入戳卡內(nèi)取出，進(jìn)一步減輕對(duì)腹壁傷口的污染［12］。

傳統(tǒng)的闌尾切除術(shù)本身創(chuàng)傷并不大，并且大多數(shù)預(yù)后良好，因此腹腔鏡闌尾切除術(shù)并不能如腹腔鏡膽囊切除一樣完全代替?zhèn)鹘y(tǒng)術(shù)式。但作者認(rèn)為對(duì)于診斷不明確的高度懷疑闌尾炎的病例，腹腔鏡手術(shù)可作為首選［13－14］。當(dāng)然術(shù)前必要的檢查、診斷是必需的，因?yàn)楦骨荤R手術(shù)必須具備手術(shù)指征。目前腹腔鏡闌尾切除術(shù)仍不能很好地處理根部穿孔的闌尾炎，但作者認(rèn)為隨著腹腔鏡技術(shù)的日趨成熟、先進(jìn)的腹腔鏡設(shè)備的研發(fā)，該障礙終能被突破。同時(shí)腹腔鏡闌尾切除術(shù)不容易形成粘連；對(duì)胃腸道干擾較小，術(shù)后腸功能恢復(fù)較快［15］。

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