?？〗?綜述，周 軍，艾 婷 審校

（三峽大學第一臨床醫(yī)學院，湖北宜昌443003）

硬化劑的種類繁多，按性狀可分為液體硬化劑和泡沫硬化劑；按用途可分為消毒類、血管類、抗生素類、抗腫瘤類、激素類等［1］。不同的硬化劑適應證不同，療效和不良反應也不一樣。據(jù)文獻報道，泡沫硬化劑療效比液體硬化劑好［2］。泡沫硬化劑是將具有表面活性的液態(tài)溶液與氣體混合后制成的一類液氣混合物，通常用于血管擴張性疾病，如靜脈曲張、毛細血管擴張等，療效好且不良反應少，已得到國內(nèi)外學者公認［3］。它們具備良好的起泡性，形成的泡沫團增加了其與病變的接觸面積，可以達到用量少而療效高的目的。隨著人們對泡沫硬化劑的認識逐漸加深和臨床的不斷嘗試，其臨床應用也逐漸有擴大的趨勢。20 世紀80年代，已有人嘗試將硬化劑（如無水乙醇）應用于囊腫性疾病的介入治療中［4］，現(xiàn)如今國內(nèi)外使用較多的泡沫硬化劑為聚桂醇，本文就聚桂醇在硬化治療囊腫性疾病中的應用現(xiàn)狀作如下綜述。

1 囊腫性疾病的治療現(xiàn)狀

囊腫性疾病本身為一種良性病變，此類病變多由厚度均一的囊壁及均質(zhì)囊液構(gòu)成，直徑大小不一，大者可超過10 cm，小者0.5～1 cm，根據(jù)其在人體發(fā)生的部位可分為體表囊腫性疾病和臟器囊腫性疾病，如腱鞘囊腫、肝腎囊腫等。囊腫的臨床治療根據(jù)其臨床表現(xiàn)而定，小而無癥狀的囊腫通常無需治療，當囊腫較大時，出現(xiàn)局部壓迫癥狀，引起悶脹、疼痛等不適，甚至出現(xiàn)腹腔臟器囊腫的破裂及囊蒂扭轉(zhuǎn)等急腹癥時需要及時治療。囊腫性疾病的根治療法主要為手術，近年隨著微創(chuàng)醫(yī)學的不斷發(fā)展，囊腫的介入治療也日趨成熟。早期囊腫的介入治療主要使用細針穿刺抽吸囊液，該法簡單易操作，可重復進行，但是不能根治囊腫，因為單純地抽出囊液，并未破壞囊壁內(nèi)分泌液體的上皮細胞，因而治療后極易復發(fā)。據(jù)Shawki 等［5］的統(tǒng)計，超聲引導下卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫的抽吸治療復發(fā)率為28.6%～97.6%。于是人們想到在囊內(nèi)注入硬化劑，通過硬化劑對囊壁內(nèi)上皮細胞的刺激損傷作用抑制細胞分泌囊液，同時產(chǎn)生無菌炎癥使囊壁纖維化以達到治愈囊腫的效果。因此，硬化療法被稱作“化學消融術”，而保證其療效的關鍵之一就是硬化劑的選擇。硬化劑種類繁多，早期的液體硬化劑效果不一，且有很多并發(fā)癥及不良反應。使用最早及最多的則是無水乙醇［4］，然而無水乙醇可引起低熱、劇痛、過敏及醉酒樣反應等諸多不良反應［6］，使其臨床應用受到限制。然而，泡沫硬化療法的興起，尤其是聚桂醇的誕生，為囊腫性疾病的治療開拓了新天地。

2 聚桂醇的作用機制及優(yōu)點

聚桂醇學名聚氧乙烯月桂醇醚，歐洲稱其為聚多卡醇（Polidocanol），主要成分為羥基聚乙氧基十二烷和5%體積比的乙醇，前者具有表面活性，起泡性能強；后者具乳化作用以減少泡沫。此外還含有少量的磷酸氫二鈉和磷酸二氫鉀。聚桂醇注入囊內(nèi)以后，可快速使細胞蛋白質(zhì)析出，破壞胞壁雙分子層，從而破壞囊壁內(nèi)皮細胞，并產(chǎn)生無菌炎癥，導致囊壁上皮細胞壞死、纖維化，永久閉塞而達到治療目的［7］。自被用作硬化劑以來，聚桂醇在國際醫(yī)療界的地位不斷提升，其安全性得到公認，是迄今歐洲唯一被批準用于硬化治療的藥物。聚桂醇屬于清潔類硬化劑，國外已有長期的臨床應用經(jīng)驗，常被用于血管性疾病的硬化治療，如出血、靜脈曲張、血管畸形等，無嚴重不良反應的報道。Ouvry 等［2］通過臨床試驗評價聚桂醇治療大隱靜脈功能不全的療效和安全性，將3%的聚桂醇泡沫在超聲引導下注入病變的大隱靜脈，結(jié)果顯示聚桂醇泡沫的療效高，不良反應少。聚桂醇在囊腫性疾病中的應用也逐漸得到關注。它的優(yōu)點主要有：不引起強烈的疼痛刺激，反而有麻醉作用、可與病灶充分接觸，減少藥物用量、過敏及其他不良反應少。

3 聚桂醇在囊腫性疾病中的應用現(xiàn)狀

3.1 聚桂醇在體表囊腫性疾病治療中的應用 體表囊腫好發(fā)于關節(jié)滑膜處，多為結(jié)締組織黏液變性所致。常見的如腱鞘囊腫、髕骨韌帶囊腫、精索囊腫等。較小的囊腫一般不會引起患者注意，當囊腫逐漸增大壓迫周圍血管神經(jīng)時，會導致患側(cè)局部疼痛及活動受限。外科手術創(chuàng)傷大，恢復慢且易復發(fā)，介入治療微創(chuàng)易行，受到醫(yī)生患者的青睞。主要的介入治療方法為細針穿刺囊液抽出后注入硬化劑。

應用聚桂醇硬化治療體表囊腫是近幾年才開始的，因此國內(nèi)外報道并不多見，但是據(jù)現(xiàn)有的資料顯示，其療效顯著，不良反應少。羅軍等［8］報道了74例體表囊性病變的聚桂醇硬化治療效果，其中35例精索囊腫，15例腘窩囊腫，腱鞘囊腫和坐骨結(jié)節(jié)囊腫各10例，以及髕韌帶囊腫和頸部囊狀水瘤各2例，均為抽盡囊液后注入1%聚桂醇，一次治愈率為70.27%，最多經(jīng)3 次治療可100%痊愈，且最長14 個月的隨訪中未見復發(fā)。他們在治療過程中，均采用的是穿刺后抽盡囊液，再注入相當于囊液1／4～1／3 劑量的1%濃度的聚桂醇留置，術后觀察2 h，隨訪1 個月均未見明顯不良反應。馬永波［9］報道經(jīng)超聲引導定位穿刺治療腘窩囊腫1例，注入1%聚桂醇后經(jīng)超聲可觀察到聚桂醇泡沫均勻彌散于囊腔內(nèi)，效果滿意，且未見嚴重并發(fā)癥。

3.2 聚桂醇在臟器囊腫性疾病治療中的應用 臟器囊性病變多發(fā)于肝、腎、卵巢等處，其他部位如脾囊腫、胰腺假性囊腫、卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫等。肝腎囊腫最為常見，一般無明顯癥狀，多在體檢時被發(fā)現(xiàn)，因而是否需要治療則根據(jù)患者的臨床癥狀而定。雖然手術能根治臟器囊腫，但手術治療費用高、創(chuàng)傷大。因此介入引導下注入硬化劑的微創(chuàng)治療成為首選治療方案，即在影像設備如X線、CT、B超引導下穿刺抽出囊液后注入硬化劑。國內(nèi)外使用聚桂醇硬化治療臟器囊性病變的研究越來越多，報道也較多，而且不少醫(yī)師傾向于使用聚桂醇硬化治療囊腫而非其他方法。

3.2.1 腎囊腫 腎囊腫為臨床臟器性囊腫性疾病的常見病、多發(fā)病，且臨床壓迫癥狀較明顯。現(xiàn)有資料顯示聚桂醇硬化治療單純性腎囊腫在臨床上已經(jīng)普遍開展，國內(nèi)外均有大量文獻研究報道。Agarwal 等［10］將40例腎囊腫患者分為2個治療組，一組采用抽吸囊液后聚桂醇硬化療法，另一組采用腹腔鏡囊腫去頂術；結(jié)果兩組的療效差異無統(tǒng)計學意義，而聚桂醇硬化治療組患者無需術后鎮(zhèn)痛，術后2 h 即可出院，相比較而言，聚桂醇硬化治療單純性腎囊腫更加高效安全、微創(chuàng)經(jīng)濟。Agostini 等［11］也認為超聲引導下聚桂醇硬化治療單純性腎囊腫可防止嚴重并發(fā)癥，而且節(jié)省時間和費用，患者更易接受。Ohta 等［12］使用3%聚桂醇治療15例單純性腎囊腫，有效率高達93%，隨訪1年僅1例復發(fā)，未見鏡下血尿、發(fā)熱及感染等并發(fā)癥。Brunken 等［13］則觀察了132例患者的151 個單純性腎囊腫的聚桂醇硬化治療效果，隨訪25.8個月的結(jié)果顯示56%的囊腫完全消失，30%囊腫體積縮小至原來的10%，僅4例患者癥狀未得到明顯改善?？梢姂镁酃鸫加不委焼渭冃阅I囊腫，不僅成功率較高，而且微創(chuàng)經(jīng)濟，復發(fā)率低。國內(nèi)相關報道也不少見，均認為聚桂醇治療單純性腎囊腫效果好，值得推廣［14-15］。

3.2.2 其他腹腔臟器囊性病變 子宮內(nèi)膜異位囊腫形成機制復雜，治療方法多樣。據(jù)了解，臨床上雖然已有醫(yī)師在使用聚桂醇硬化治療子宮內(nèi)膜異位囊腫，但相關研究性文獻報道較為少見。周軍等［16］通過自體移植法建立大鼠子宮內(nèi)膜異位囊腫模型，然后比較聚桂醇和無水乙醇對異位囊腫的硬化效果，結(jié)果差異無統(tǒng)計學意義。但是臨床上患者應用聚桂醇的療效及不良反應，以及具體用法及遠期效果還未見報道。

聚桂醇在其他臟器囊性病變的治療中的應用相對少見。肝囊腫發(fā)病率較高，但是較少引起臨床癥狀，治療也相對保守，因而筆者并未查到聚桂醇在肝囊腫治療中的應用。國內(nèi)僅見1例報道［6］通過超聲引導定位穿刺治療假性胰腺囊腫，注入聚桂醇后經(jīng)超聲可觀察到聚桂醇泡沫均勻彌散于囊腔內(nèi)，效果滿意，且未見嚴重并發(fā)癥。其他臟器囊性病變（如脾囊腫）治療中使用聚桂醇的報道也不多見。

3.3 聚桂醇在其他囊性病變治療中的應用現(xiàn)狀

3.3.1 動脈瘤樣骨囊腫 動脈瘤樣骨囊腫是一種少見的血管異常性病變，由破壞性病損及外周骨膜反應性骨沉積，其內(nèi)所含并不完全是液體，因擴張類似動脈瘤樣膨脹而得名。其治療的主要方法為刮骨和植骨。近兩年有人嘗試用聚桂醇硬化治療該病，且其療效與手術療效不相上下。Rastogi 等［17］評價了72例動脈瘤樣骨囊腫在透視下注入3%聚桂醇的硬化療效，平均隨訪34 個月，放射學檢查所示痊愈率達76.6%，臨床癥狀改善率84.5%。僅2例復發(fā)，且經(jīng)過第2 次硬化治療成功治愈。Varshney 等［18］通過術后治愈率和功能評分比較了聚桂醇硬化療法和刮骨植骨術療法對該病的療效，結(jié)果顯示前者治愈率稍高于后者（93.3%vs.84.8%），且后者的并發(fā)癥（3例深部感染、5例體表感染、2例骨骼生長受限）相對較多且較嚴重，而硬化療法并發(fā)癥極少，術后即可出院，肢體功能恢復快。

3.3.2 男性生殖系統(tǒng)囊性病變 男性生殖系統(tǒng)囊性病變較為常見，如睪丸鞘膜積液、附睪囊腫、陰囊積水等。通常由泌尿系檢查或超聲發(fā)現(xiàn)，患者僅在有癥狀時尋求治療。目前并沒有特效治療方法，手術為標準療法，但是并發(fā)癥較嚴重。通過查閱文獻，筆者發(fā)現(xiàn)亦有人使用聚桂醇硬化治療上述病變，且療效顯著。Pieri 等［19］選擇了25例癥狀性附睪囊腫，經(jīng)超聲引導穿刺抽出囊液后注入3%聚桂醇留置，結(jié)果17例癥狀消除，4例經(jīng)2 次治療后癥狀改善。因而他們認為聚桂醇是治療附睪囊腫或者說良性囊性病變的理想硬化劑。Daehlin 等［20］應用四環(huán)素和聚桂醇兩種硬化劑治療睪丸鞘膜積液及附睪囊腫，并比較兩種硬化劑的療效及不良反應。結(jié)果顯示二者療效相當，但聚桂醇作為硬化劑相比四環(huán)素幾乎無痛甚至無不良反應，因而更傾向于選用聚桂醇作為此類病變的硬化劑。Merenciano等［21］也通過72例患者83.87%的治愈率證實聚桂醇是治療陰囊積液及附睪囊腫的較好的硬化劑。國內(nèi)也有人使用聚桂醇硬化治療睪丸鞘膜積液。

4 結(jié) 語

聚桂醇在囊性病變治療中的應用已經(jīng)悄然展開，并且越來越廣泛。雖然它的具體用法及不良反應，如治療囊腫時是注入囊內(nèi)作用一段時間后抽出還是保留；聚桂醇留置囊內(nèi)后是否會有遠期并發(fā)癥，以及注入囊腔內(nèi)被囊液稀釋后是否影響其療效等還不得而知，但是它療效肯定，安全性高，為患者和醫(yī)生都帶來福音。相信經(jīng)過不斷的臨床實踐，深入了解聚桂醇的硬化機制并對其可能導致的不良反應進行控制，聚桂醇的應用價值將會越來越高，其應用領域也將越來越廣闊。

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