鄒岷 李偉 肖民輝 楊樺 申杰 章卓睿 徐萬超 馬普能

1云南省第一人民醫(yī)院泌尿外科 650032 昆明

輸尿管鏡具有管徑細(xì)、視野清晰、操作便捷等優(yōu)點(diǎn)，借助人體自然通道或微創(chuàng)通道，輸尿管鏡技術(shù)及經(jīng)皮腎鏡技術(shù)得到了廣泛的應(yīng)用與發(fā)展。2008年3月～2013年12月，我們根據(jù)腎囊性病變的特點(diǎn)，采取不同的個(gè)性化手術(shù)徑路，經(jīng)輸尿管鏡鈥激光內(nèi)切開引流微創(chuàng)治療腎囊腫70例，手術(shù)操作簡(jiǎn)單、便捷、并發(fā)癥少、療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組70例，男47例，女23例，年齡36～66歲，平均51歲。48例患側(cè)有腰背脹痛癥狀， 32例為體檢發(fā)現(xiàn)，腎功能均正常。所有患者術(shù)前行B超、IVU、CT或MRI檢查明確診斷為腎囊腫。36例囊腫位于左側(cè)，34例囊腫位于右側(cè)。囊腫直徑4.5～7.0 cm，平均5.75 cm。其中腎外周囊腫32例，15例囊腫位于腎盂前方靠腹側(cè)，腎盂被囊腫推向背側(cè)；17例囊腫位于腎盂后方靠背側(cè)，腎盂被囊腫推向腹側(cè)。腎盂旁囊腫38例，18例囊腫位于腎上極，20例囊腫位于腎中、下極。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1經(jīng)皮腎輸尿管鏡鈥激光內(nèi)切開引流路徑 連續(xù)硬脊膜外腔阻滯麻醉，取截石位。采用Wolf公司F8/9.8輸尿管腎鏡及顯像系統(tǒng)，沖洗袋接生理鹽水，高度60 cm，鈥激光操作功率20 W。行患側(cè)輸尿管逆行插管,留置F5輸尿管導(dǎo)管并固定，改體位為俯臥位，抬高腰橋。對(duì)于腎外周囊腫，根據(jù)囊腫的位置、大小、深淺、囊壁厚度、囊腫與腎集合系統(tǒng)的關(guān)系選擇兩種徑路。若囊位于腎盂前方靠腹側(cè)，腎盂被囊腫推向背側(cè)則選擇經(jīng)“皮→腎盂→囊腫”入路；若囊腫位于腎盂后方靠背側(cè)，腎盂被囊腫推向腹側(cè)則選擇經(jīng)“皮→囊腫→腎盂”入路。①經(jīng)“皮→腎盂→囊腫”入路：在B超引導(dǎo)、監(jiān)視下，F(xiàn)8腎穿刺針由囊腫下毗鄰的腎盞穿刺進(jìn)入腎盂。對(duì)于腎盞間角度小的腎盞，也可直接穿刺腎中盞。這類患者腎集合系統(tǒng)常被囊腫壓迫，空間窄，穿刺難度大，穿刺時(shí)可在留置的輸尿管導(dǎo)管內(nèi)注入生理鹽水以提高成功率。置入斑馬導(dǎo)絲，取F8～F16腎筋膜擴(kuò)張管依次擴(kuò)張，置入F16腎筋膜擴(kuò)張鞘，輸尿管腎鏡順鞘直視下進(jìn)入腎盂，鈥激光于囊腫中心位置燒灼開放腎盂至囊腫,讓囊腫與腎盂完全相通。留置F5雙J管及F16腎造瘺管引流。②經(jīng)“皮→囊腫→腎盂”入路： B超定位，F(xiàn)8腎穿刺針穿刺進(jìn)入囊腫，置入斑馬導(dǎo)絲，腎筋膜擴(kuò)張管順導(dǎo)絲依次擴(kuò)張，置入F16腎筋膜擴(kuò)張鞘，輸尿管腎鏡順鞘直視下進(jìn)入囊腫內(nèi)。鏡下可見與腎盂相鄰的囊腫壁呈深藍(lán)色，若分辨不清晰，可在留置的輸尿管導(dǎo)管內(nèi)注入亞甲基藍(lán)液，可清晰見到與腎盂相鄰的囊腫壁呈藍(lán)色改變。鈥激光沿腎盂方向燒灼囊腫壁，讓囊腫與腎盂完全相通，輸尿管鏡進(jìn)入腎盂，將斑馬導(dǎo)絲順輸尿管置入膀胱內(nèi)，留置F5雙J管及F16腎造瘺管引流，J管一端位于囊腫內(nèi)形成內(nèi)引流。

1.2.2輸尿管鏡經(jīng)尿道路徑 腎盂旁囊腫，囊腫位于腎上極且與輸尿管角度不大，選擇經(jīng)輸尿管硬鏡“尿道→腎盂→囊腫”路徑；囊腫位于腎中、下極，選擇經(jīng)輸尿管軟鏡“尿道→腎盂→囊腫”路徑。①輸尿管軟鏡經(jīng)“尿道→腎盂→囊腫”路徑連續(xù)硬脊膜外腔麻醉，取截石位。采用F8/9.8輸尿管軟鏡及顯像系統(tǒng)，70 W鈥激光，手術(shù)操作功率10 W。麻醉成功后，F(xiàn)8/9.8輸尿管鏡經(jīng)尿道直視下進(jìn)入膀胱，置斑馬導(dǎo)絲入囊腫一側(cè)的輸尿管腎盂內(nèi)。退出輸尿管鏡，順導(dǎo)絲推入F10輸尿管軟鏡鞘達(dá)腎盂出口，輸尿管軟鏡順鞘進(jìn)入達(dá)腎盂。軟鏡外接50 ml注射器，間歇注入生理鹽水?dāng)U張腎盂，以便于尋找囊腫壁位置。鏡下可見囊腫壁呈深藍(lán)色，而正常腎盂黏膜呈粉紅色。鈥激光功率調(diào)至10 W,盡量貼近囊腫壁邊緣把囊腫壁完全燒灼氣化，讓囊腫與腎盂完全相通。留置F5雙J管于囊腫內(nèi)形成內(nèi)引流。撤出輸尿管軟鏡后，留置氣囊導(dǎo)尿管。②輸尿管硬鏡經(jīng)“尿道→腎盂→囊腫”路徑連續(xù)硬脊膜外腔麻醉，取截石位。采用F8/9.8輸尿管鏡及顯像系統(tǒng)，生理鹽水接沖洗袋，高度60 cm，70 W鈥激光，手術(shù)操作功率20 W。麻醉成功后，F(xiàn)8/9.8輸尿管鏡經(jīng)尿道直視下進(jìn)入膀胱，置斑馬導(dǎo)絲入囊腫一側(cè)的輸尿管腎盂內(nèi)，輸尿管鏡順導(dǎo)絲進(jìn)入輸尿管達(dá)腎盂。尋找囊腫壁位置，鏡下可見囊腫壁呈深藍(lán)色，鈥激光燒灼囊腫壁，貼近囊腫壁邊緣把囊腫壁完全燒灼氣化，讓囊腫與腎盂完全相通。留置F5雙J管于囊腫內(nèi)形成內(nèi)引流。撤出輸尿管鏡后，留置氣囊導(dǎo)尿管。

2 結(jié)果

70例患者手術(shù)均獲成功。經(jīng)皮腎輸尿管鏡鈥激光內(nèi)切開引流治療腎外周囊腫患者32例，手術(shù)時(shí)間50～90 min，平均70 min，術(shù)中失血20～100 ml,平均60 ml，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)及術(shù)中大血管損傷、誤傷。術(shù)后臥床48 h，2～3 d拔出導(dǎo)尿管，5～7 d拔出腎造瘺管, 經(jīng)皮腎瘺口24 h自行愈合。32例患者均無尿漏及尿外滲發(fā)生。住院天數(shù)7～9 d，平均8 d。2個(gè)月后拔出雙J管。經(jīng)輸尿管軟鏡及硬鏡鈥激光內(nèi)切開引流治療腎盂旁囊腫患者38例，手術(shù)時(shí)間30～50 min，平均40 min。術(shù)中失血5～20 ml，平均12.5 ml。無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)及術(shù)中大血管損傷、誤傷。術(shù)后2～3 d拔出導(dǎo)尿管，住院天數(shù)5～7 d，平均6 d。2個(gè)月后拔出雙J管。70例患者均獲得隨訪3～24個(gè)月，經(jīng)B超或CT檢查68例未見囊腫復(fù)發(fā)(圖1)，2例術(shù)后1年復(fù)發(fā)但直徑均小于2.0 cm，輸尿管鏡檢查證實(shí)囊腫內(nèi)切開引流口再次閉合。70例患者中拔出導(dǎo)尿管后3例出現(xiàn)發(fā)熱，體溫37.8～38.5℃，經(jīng)處理后恢復(fù)正常。5例患者出現(xiàn)排尿時(shí)腰痛，考慮為尿液反流所致，給予留置導(dǎo)尿管后癥狀消失。

3 討論

單純性腎囊腫自然發(fā)生率約為0.5%～5.7%[1]。目前尚無嚴(yán)格的分類，借鑒邵世修等[2]分類方法，我們將囊腫分為腎外周囊腫和腎盂旁囊腫兩大類。腎外周囊腫可位于腎臟上、中、下部的背外側(cè)面和前后面，也包括位于腎臟上極并向腎上腺方向生長(zhǎng)或腎臟下極向腰肌、腹腔方向生長(zhǎng)的囊腫。將囊腫來源于腎竇旁的腎實(shí)質(zhì)，并自腎竇內(nèi)向腎盂旁及腎實(shí)質(zhì)內(nèi)生長(zhǎng)的囊腫稱為腎盂旁囊腫。長(zhǎng)期以來治療多采用開放手術(shù)或腹腔鏡行腎皮質(zhì)切開引流術(shù)治療[3,4]，無論哪一種術(shù)式均存在手術(shù)難度大、術(shù)中定位不準(zhǔn)確、手術(shù)需切開腎皮質(zhì)、出血較多等不足。部分病例還需先阻斷腎動(dòng)脈，再切開腎皮質(zhì)引流囊液，對(duì)腎功能造成一定損害，且容易出現(xiàn)尿瘺，動(dòng)靜脈瘺等并發(fā)癥；患者術(shù)后恢復(fù)慢，住院時(shí)間延長(zhǎng)。另外，還有選擇穿刺抽吸囊液注射硬化劑的治療方法，但術(shù)后囊腫復(fù)發(fā)率極高，且可能引起腎盂輸尿管連接部梗阻等嚴(yán)重并發(fā)癥[5,6]。隨著輸尿管鏡技術(shù)的日益成熟，輸尿管鏡的臨床應(yīng)用也得到較大程度的延伸[7]。我們根據(jù)腎囊性病變特點(diǎn)建立差異性、個(gè)性化手術(shù)徑路，使用輸尿管鏡鈥激光內(nèi)切開引流微創(chuàng)治療腎囊腫，通過臨床療效觀察及應(yīng)用研究，取得了滿意的治療效果。不僅克服了傳統(tǒng)術(shù)式的缺點(diǎn)，而且手術(shù)時(shí)間短、安全有效、損傷小、并發(fā)癥少、復(fù)發(fā)率低、操作更加簡(jiǎn)便，能夠掌握經(jīng)皮腎鏡技術(shù)的醫(yī)師均能順利完成操作[8]。

3.1 手術(shù)路徑的選擇

微創(chuàng)、便捷、恢復(fù)快、并發(fā)癥小、復(fù)發(fā)率低是外科手術(shù)的追求目標(biāo)。只要有輸尿管鏡、經(jīng)皮腎鏡技術(shù)應(yīng)用的基礎(chǔ)，使用輸尿管鏡鈥激光內(nèi)切開引流微創(chuàng)治療腎囊腫易于掌握。但入路的選擇需根據(jù)囊腫的位置、大小、深淺、囊壁厚度、囊腫與腎集合系統(tǒng)的關(guān)系進(jìn)行確定。腎外周囊腫，若囊腫位于腎盂前方靠腹側(cè)，腎盂被囊腫推向背側(cè)選擇經(jīng)“皮→腎盂→囊腫”入路；囊腫位于腎盂后方靠背側(cè)，腎盂被囊腫推向腹側(cè)選擇經(jīng)“皮→囊腫→腎盂”入路。腎盂旁囊腫，若囊腫位于腎上極，與輸尿管角度不大，選擇經(jīng)輸尿管硬鏡“尿道→腎盂→囊腫”路徑；若囊腫位于腎中、下極，選擇輸尿管軟鏡經(jīng)“尿道→腎盂→囊腫”路徑。這樣差異性、個(gè)性化的手術(shù)入路方式，達(dá)到了通過最簡(jiǎn)單、便捷的路徑，治療最直接、安全、有效。本組使用經(jīng)“皮→腎盂→囊腫”及“皮→囊腫→腎盂”路徑治療32例患者，另外38例腎盂旁囊腫采取經(jīng)輸尿管鏡尿道路徑進(jìn)行治療，取得了滿意的療效。個(gè)性化的手術(shù)入路方式不僅保證了囊腫的定位準(zhǔn)確，操作更方便、快捷，而且降低了各種并發(fā)癥發(fā)生的潛在風(fēng)險(xiǎn)。

A：術(shù)前囊腫位于右腎中上極，體積大，腎臟組織受壓明顯，腎臟正常形態(tài)消失; B：術(shù)后復(fù)查，囊腫體積明顯縮小, 腎臟形態(tài)基本正常; C：術(shù)后1年復(fù)查，囊腫消失，腎臟形態(tài)恢復(fù)正常。

3.2 手術(shù)中應(yīng)注意的問題

①術(shù)中對(duì)囊壁位置的判定及切開的范圍，鏡下腎盂黏膜呈粉紅色，而囊腫壁呈深藍(lán)色，與腎盂黏膜有明顯的界限，容易區(qū)分。鈥激光在靠近囊腫無明顯血管搏動(dòng)區(qū)域切開集合系統(tǒng)內(nèi)壁，不易損傷大血管。切口范圍取囊腫周徑的1/4～1/3為宜，切口過小則不易引流且術(shù)后容易閉合復(fù)發(fā)。過大則可能損傷腎集合系統(tǒng)，導(dǎo)致尿外滲。本組2例術(shù)后復(fù)發(fā)患者系早期開展此項(xiàng)手術(shù)，囊壁切口面積過小，術(shù)后閉合所致。②用鈥激光燒灼囊壁范圍要盡量貼近囊腫的邊緣，把囊壁燒灼干凈，讓囊腫與腎盂完全相通，燒灼囊壁要輕柔準(zhǔn)確，避免腎實(shí)質(zhì)的燒傷，這樣可以減少出血量，保證手術(shù)視野的清晰。③雙J管的一端要盡可能置入囊腫，留置時(shí)間2個(gè)月，這可以減少復(fù)發(fā)。④對(duì)于經(jīng)皮腎微創(chuàng)通道輸尿管鏡治療的患者術(shù)中要注意減少?zèng)_洗液的外滲，盡可能短時(shí)間打通囊腫與腎集合系統(tǒng)，減少腎內(nèi)壓力。⑤在建立通道時(shí)要警惕腎周圍臟器的損傷以及動(dòng)靜脈瘺發(fā)生，術(shù)前的評(píng)估務(wù)必認(rèn)真、仔細(xì)，術(shù)中在多普勒B超嚴(yán)密監(jiān)視下進(jìn)行各項(xiàng)操作。⑥經(jīng)尿道路徑輸尿管鏡治療過程中禁止使用灌注泵，以免壓力過高導(dǎo)致尿液外滲或其他意外發(fā)生。⑦經(jīng)尿道輸尿管鏡處理還需警惕輸尿管損傷、撕脫的潛在風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生，操作要輕柔，不要暴力入鏡。此外，在使用軟鏡時(shí)鈥激光功率不能太高，控制在10 W為宜。

3.3 術(shù)后并發(fā)癥

①輸尿管鏡經(jīng)“尿道→腎盂→囊腫”路徑治療腎囊腫的并發(fā)癥較少而且輕微。本組8例術(shù)后低熱，排尿時(shí)腰痛患者，考慮系尿液反流所致，經(jīng)留置尿管處理后癥狀消失。②輸尿管鏡鈥激光內(nèi)切開引流微創(chuàng)治療腎囊腫與經(jīng)皮腎技術(shù)一樣存在尿瘺、尿外滲、動(dòng)靜脈瘺、損傷大血管出血等潛在風(fēng)險(xiǎn)。因此，術(shù)中應(yīng)多普勒B超嚴(yán)密監(jiān)視盡量避開動(dòng)脈血管尤顯重要，如術(shù)后發(fā)生動(dòng)靜脈瘺，應(yīng)立即行介入栓塞治療。另外，保證內(nèi)引流的有效性及外引流的通暢性亦是重要的一環(huán)。

綜上所述，根據(jù)腎囊性病變特點(diǎn)建立差異性、個(gè)性化手術(shù)徑路，使用輸尿管鏡鈥激光內(nèi)切開引流微創(chuàng)治療腎囊腫是一種安全、有效、損傷小、易于掌握的臨床新術(shù)式。本術(shù)式是輸尿管鏡在臨床應(yīng)用的拓展，與其他腎囊性病變的治療方式對(duì)比，優(yōu)勢(shì)明顯，具有較好的臨床應(yīng)用前景及推廣使用價(jià)值。

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