馬鑫 張旭 董雋 高江平 陳光富 盧錦山 史立新 孫圣坤 祖強 黃雙 祝強 明少雄

1中國人民解放軍總醫(yī)院泌尿外科100853北京

過去20年里，腹腔鏡技術以其創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復快的優(yōu)點，逐漸取代傳統(tǒng)的開放手術，成為泌尿外科領域的標準術式。近年來，da Vinci機器人手術以其顯著的操作優(yōu)勢成為歐美國家的主流術式，在我國也呈飛速發(fā)展的態(tài)勢。但傳統(tǒng)的腹腔鏡或機器人手術通常需要3個甚至更多的皮膚切口放置套管（5、10或12mm），其存在腹壁出血、切口疝、術后疼痛以及腹腔內器官損傷等潛在的并發(fā)癥，而且會降低美容效果[1]。隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展，最大程度地減少手術創(chuàng)傷并提高美容效果成為外科手術的重要發(fā)展方向。于是，經自然腔道內鏡手術（Natural orifice transluminal endoscopy surgery，NOTES）及單孔腹腔鏡手術（Laparoendoscopic single-site surgery，LESS）應運而生[2]。大量研究表明LESS技術在泌尿外科手術中的應用安全、可行、有效[3～5]，但單孔腹腔鏡手術器械分布失去了傳統(tǒng)腹腔鏡手術中的三角分布原則，即使應用可彎曲的手術器械也無法完全避免體內、體外器械碰撞擁擠的狀況，而且學習曲線長、手術難度大。有文獻報道通過機器人手術系統(tǒng)使用普通器械開展機器人單孔手術（Robotic LESS，R-LESS），如前列腺癌根治性切除術、腎部分切除術、腎盂成形術等[6，7]，其雖克服了LESS手術中器械與器械及術者和助手碰撞擁擠的困難，但其器械在體內的操作為反向運動，操作困難。達芬奇單孔機器人手術平臺（da Vinci Single-Site robotic surgery platform，VeSPA）采用半剛性彎曲式手術器械，最多可往體內置入兩把機器人單孔器械及一把輔助器械，并通過達芬奇系統(tǒng)恢復雙手同向操控，不再需要左右手交叉操作，更加符合人類工程學原理，國外已用于膽囊切除術和婦科良性疾病的手術[8]，但尚未應用于泌尿外科手術。我們以單孔腹腔鏡操作經驗、機器人單孔手術動物模擬訓練為基礎，運用VeSPA，首次開展了3例機器人輔助經臍單孔腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術，探討該手術的可行性及安全性，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

3例患者均進行充分的術前評估，并獲得患者本人及醫(yī)院倫理委員會同意。

例1 男，52歲。因“左腎囊腫20余年入院”，體質指數（BMI）：20.5kg／m2。腹部 CT（圖1A）示：左側腎盂旁囊狀低密度影，最大徑約75mm，增強后無強化，影像診斷為左腎盂旁囊腫，既往無腹部手術史。

例2 男，53歲。因“體檢發(fā)現(xiàn)右腎囊腫2年余”入院，BMI：22.8kg／m2，腹部 CT（圖1B）示：右腎51mm×41mm低密度影，CT值約為3HU，增強無強化，既往無腹部手術史。

例3 男，48歲。因“體檢發(fā)現(xiàn)左腎囊腫7年余”入院，BMI：27.8kg／m2，腹部CT（圖1C）示：左腎中前部皮質成囊性改變，最大徑84mm，邊緣清，CT值約為2HU，增強后無強化。既往無腹部手術史。

3例患者術前均行靜脈腎盂造影檢查，結果顯示病變側腎盂腎盞受壓變形。

1.2 手術器械

第三代達芬奇（da Vinci Si）手術機器人系統(tǒng)（Intuitive Surgical，CA，USA）：包括遠程操控臺及床旁機械臂系統(tǒng)；單孔多通道Port裝置（Intuitive Surgical，CA，USA）：該裝置為硅膠成分，共含5個通道，分別是2個5mm器械孔、1個8.5mm鏡頭孔、1個5mm輔助孔以及1個5mm氣腹連接孔；8.5mm 機 器 人 內 鏡 （Intuitive Surgical，CA，USA）；5mm 弧形彎曲套管（Intuitive Surgical，CA，USA）；5mm 半剛性器械（Intuitive Surgical，CA，USA）：包括 Maryland分離鉗，彎頭剪刀，抓鉗，單級電鉤，Hem-o-lok鉗，吸引沖洗器；5mm Hem-o-lok夾（Weck，KS，USA）（圖2）。

1.3 手術方法

圖1 患者CT資料

術前準備及麻醉同傳統(tǒng)腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術?；颊呷?5°健側臥位，塑型墊固定，常規(guī)消毒鋪巾，于患側臍緣作2cm切口，逐層切開腹壁各層至腹膜，用手指沿臍周探查一圈，確認無腹腔內臟器粘連后置入單孔多通道Port裝置并連接氣腹（圖3A），檢查無漏氣后，維持氣腹壓為14mm Hg（1.862kPa）。通過Port裝置置入8.5mm鏡頭套管，調整機器人床旁機械臂位置并連接鏡頭臂和鏡頭套管后插入鏡頭，然后在直視下分別置入兩個5 mm彎曲套管并分別連接機械臂，然后由輔助口置入5mm套管，插入1、2號機械臂的手術器械，器械組裝完畢（圖3B）。手術步驟和傳統(tǒng)腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術相似：鏡下觀察解剖標志，沿結腸旁溝剪開側腹膜，顯露腎周筋膜，打開腎周筋膜及腎周脂肪囊并游離腎臟，在腎實質表面找到囊腫后距腎實質0.5cm處用電鉤將囊壁切除（圖3C），抽吸囊液，切緣電凝止血，并經輔助孔用3或4個5mm Hem-o-lok夾于囊壁基底鉗夾，預防囊腫復發(fā)，切除標本經Port裝置取出，檢查術區(qū)無活動性出血后，移去鏡頭，松開機械臂與套管連接，移走達芬奇床旁機械臂系統(tǒng)，逐層關閉切口，術畢。

圖2 術中主要使用器械

圖3 手術步驟示意圖

2 結果

3例手術均在機器人輔助經臍單孔腹腔鏡下完成，手術時間依次為75、65、50min，估計出血量分別約為20、15、10ml；1例患者術后肌酐升高3.5 μmol／L，另2例患者術后血肌酐分別降低3.2、8.0 μmol／L；3例患者術后住院日依次為2、3、3天，術后第1天疼痛視覺模擬評分為5／10、4／10、6／10，出院時分別為2／10、1／10、2／10，術中術后無并發(fā)癥，3例患者術后病理均證實為腎囊腫。3例患者分別隨訪2、1、1個月，無切口感染等術后并發(fā)癥發(fā)生，切口美容效果好，無明顯瘢痕（圖4）。

3 討論

自1991年Clayman等[9]完成第一臺腹腔鏡腎切除術以來，微創(chuàng)手術在泌尿外科及其他外科領域的應用已經取得了重大發(fā)展。隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展及設備器械的更新，為了進一步減小創(chuàng)傷及達到更好的美容效果，LESS手術應運而生，并憑借其手術效果相當、術后疼痛輕、美容效果好、患者滿意度高等優(yōu)勢，被越來越多地運用于泌尿外科手術中[10]。

雖然LESS手術被認為是腹腔鏡技術的一次重要變革，但其器械和設備匱乏、操作孔道單一、器械碰撞干擾嚴重、術者舒適感差、學習曲線長等缺陷極大地影響了其在外科領域中的推廣應用。傳統(tǒng)的達芬奇機器人手術設備在LESS手術中的應用[6，11]，克服了 LESS手術的部分缺陷，但手術中左右手交叉操作、腔內器械活動度差等困難仍然無法解決。

VeSPA是專門針對LESS手術的缺陷而設計的，其通過各自獨立的弧形彎曲式套管，置入半剛性器械，使器械交叉進入腹腔，器械活動度大，并通過達芬奇系統(tǒng)恢復雙手同向操作，同時助手可通過輔助孔套管置入器械進行操作，使術野暴露更加清楚，術者術中感覺更像是在進行標準的腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術，而不是在進行單孔手術。

本研究中3例患者手術均成功完成，無中轉開放或標準腹腔鏡，未發(fā)生圍手術期并發(fā)癥。我們使用VeSPA對機器人輔助經臍單孔腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術的初步探索表明：相比于傳統(tǒng)的R-LESS手術，VeSPA手術具有一定的優(yōu)勢：首先，術中使用的單孔多通道Port裝置是硅膠材料制成，具有良好的延展性，可鉗夾折疊后通過較小的切口置入腹腔內，達到更加微創(chuàng)的目的，且可緊密固定腹壁，保持自身張力，密封性良好；其次，Port裝置中除一個鏡頭孔、兩個機器臂孔之外，還有獨立的輔助孔，助手可通過此孔輔助術者進行操作，使手術相對容易化；第三，通過弧形彎曲套管置入半剛性彎曲式器械，且彼此獨立、交叉進入腹腔內，并通過達芬奇系統(tǒng)使雙手操作同向化，克服了傳統(tǒng)R-LESS手術雙手交叉操作、反向運動引起的視覺不適感。

然而，我們在使用VeSPA的過程中也發(fā)現(xiàn)了其目前仍然存在的缺點及局限性：對于腹壁較厚的肥胖患者，術中套管易脫出，導致氣腹消失，這時需重新放置套管、安裝并調整機器人各操作臂，從而延長手術時間[8]。當然，相比于腹腔鏡下腎囊腫去頂減壓術，手術時間的較長也是該手術的一個缺陷，但隨著經驗與技術的提高，手術時間會得到有效的控制，我們開展的3例手術中，手術時間也從第一例手術時的75min降低到第3例的50min，這已經非常接近我們運用普通腹腔鏡開展該手術的時間。此外，由于本研究目的在于探索運用VeSPA開展腎囊腫去頂減壓術的可行性及安全性，沒有考慮手術費用問題，但在評價一種新技術的功效時，費用問題是一個非常重要的指標；而且，VeSPA裝置中Port是一次性使用，其他器械雖為重復使用型，但使用壽命較短，價格較高，所以一旦VeSPA投入臨床使用，這也將是影響其是否能廣泛推廣的一個重要因素。同時，對于腎囊腫去頂減壓術這種臨床上運用普通腹腔鏡技術即可獲得極佳療效的手術，運用目前尚比較稀缺的達芬奇機器人資源去開展尚有待商榷；但如果能夠證明機器人手術效果在某些方面優(yōu)于普通腹腔鏡手術，則使用機器人開展該手術就有了充分合理的理由。

綜上所述，小樣本的臨床研究顯示：運用VeSPA開展機器人輔助經臍單孔腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術安全、可行，但其臨床效果尚需大樣本的中遠期隨訪、多中心及隨機對照研究證實。

[1]Lowry PS，Moon TD，D＇Alessandro A，et al.Symptomatic port-site hernia associated with a non-bladed trocar after laparoscopic live-donor nephrectomy.J Endourol，2003，17（7）：493-494.

[2]Raman JD，Cadeddu JA，Rao P，et al.Single-incision laparoscopic surgery：initial urological experience and comparison with natural-orifice transluminal endoscopic surgery.BJU Int，2008.101（12）：1493-1496.

[3]Stolzenburg JU，Kallidonis P，Till H，et al.Current status of laparoendoscopic single-site surgery in urology.World J Urol，2009.27（6）：767-773.

[4]Zhang X，Shi TP，Li HZ，et al.Laparo-endoscopic single site anatomical retroperitoneoscopic adrenalectomy using conventional instruments：initial experience and short-term outcome.J Urol，2011.185（2）：401-406.

[5]Kaouk JH，Autorino R，Kim FJ，et al.Laparoendoscopic single-site surgery in urology：worldwide multiinstitutional analysis of 1076cases.Eur Urol，2011.60（5）：998-1005.

[6]Kaouk JH，Goel RK，Haber GP，et al.Robotic single-port transumbilical surgery in humans：initial report.BJU Int，2009.103（3）：366-369.

[7]Khanna R，Stein RJ，White MA，et al.Single institution experience with robot-assisted laparoendoscopic single-site renal procedures.J Endourol，2012.26（3）：230-234.

[8]Kroh M，El-Hayek K，Rosenblatt S，et al.First human surgery with a novel single-port robotic system：cholecystectomy using the da Vinci Single-Site platform.Surg Endosc，2011，25（11）：3566-3573.

[9]Clayman RV，Kavoussi LR，Soper NJ，et al.Laparoscopic nephrectomy：initial case report.J Urol，1991，146（2）：278-282.

[10]Canes D，Desai MM，Aron M，et al.Transumbilical single-port surgery：evolution and current status.Eur Urol，2008，54（5）：1020-1029.

[11]White MA，Haber GP，Autorino R，et al.Robotic laparoendoscopic single-site radical prostatectomy：technique and early outcomes.Eur Urol，2010，58（4）：544-550.