王軍凱 高軼 崔心剛 劉玉杉 陰雷 姚亞成 陳杰 陳露 李堯 徐丹楓

1第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長征醫(yī)院泌尿外科 全軍泌尿外科中心200003上海

目前對于輸尿管上段結(jié)石的處理，可以選用輸尿管鏡碎石術(shù)（URL）、經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（PCNL）、體外沖擊波碎石術(shù)（ESWL）等方法，但對于大于3 cm的大體積結(jié)石，上述方法各有其弊端，臨床多需行開放手術(shù)取石，隨著腹腔鏡技術(shù)的日益進步，后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)（RLUL）成為處理輸尿管上段大體積結(jié)石的可選擇手段。2007年1月～2013年6月，我們?yōu)?例大體積輸尿管上段結(jié)石患者施行了RLUL，療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組7例，男2例，女5例，年齡35～69歲，平均52歲。3例為單側(cè)單發(fā)結(jié)石，4例伴有同側(cè)或?qū)?cè)腎臟結(jié)石，結(jié)石長徑36～60mm，平均49mm，均伴有不同程度的腎盂積水，中度1例，重度6例，術(shù)前均行泌尿系B超、CTU、KUB＋IVU檢查（圖1）、雙腎GFR測定，以明確結(jié)石位置、大小、腎積水程度以及分腎功能。

1.2 設(shè)備與器械

30°腹腔鏡及成像系統(tǒng)；常規(guī)腹腔鏡手術(shù)器械；F6雙J管；F3輸尿管導(dǎo)管。

1.3 手術(shù)操作

術(shù)前留置導(dǎo)尿，氣管內(nèi)插管全身麻醉；患者取健側(cè)臥位，抬高腰橋，常規(guī)消毒鋪單，首先取患者腋后線12肋下縱行開長約15mm切口，血管鉗鈍性分離腰背筋膜，示指探入后腹腔內(nèi)推開腹膜，置入氣囊擴張器，注氣600～800ml，建立后腹膜間隙，退出氣囊，分別于腋前線肋緣下及腋中線髂嵴上做切口并置入Trocar。置入腹腔鏡，清理腹膜外脂肪，依次打開圓錐外側(cè)筋膜及腎周筋膜，于腰大肌前方分離并找到輸尿管，沿輸尿管向上分離尋及結(jié)石所在膨大位置，其上輸尿管明顯擴張，充分游離，用切開刀切開結(jié)石段及其上方輸尿管管壁，剝離結(jié)石并取出（圖2），分離鉗向下探查輸尿管是否通暢，仔細檢查結(jié)石段輸尿管內(nèi)壁黏膜情況，在F3輸尿管導(dǎo)管引導(dǎo)下經(jīng)輸尿管切口置入F6雙J管，3-0可吸收縫線間斷縫合輸尿管壁，切口旁放置負壓引流管，觀察無誤后，退出腹腔鏡，關(guān)閉切口。

圖1 影像學(xué)資料

圖2 結(jié)石照片

2 結(jié)果

7例患者均一次性取石成功，無一例中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，結(jié)石長徑36～60mm，平均49mm，手術(shù)時間55～130min，平均（70.0±18.5）min，術(shù)中出血20～120ml，平均（40.0±23.5）ml，術(shù)后住院時間4～7d，尿管保留7d，雙J管1個月后拔除。其中1例患者發(fā)生切口感染延遲愈合，予切口壞死物清理、消毒、更換輔料每天兩次，3周后再次縫合切口，愈合良好。術(shù)后1周復(fù)查KUB及B超，提示均無結(jié)石殘留，腎臟積水程度緩解。術(shù)后隨訪3～36個月，無漏尿、輸尿管狹窄等并發(fā)癥，無結(jié)石復(fù)發(fā)。

3 討論

選擇腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)需掌握嚴(yán)格的適應(yīng)證：①結(jié)石體積大、質(zhì)地硬、在輸尿管嵌頓時間過長（超過8周）、周圍有炎性息肉包裹；②ESWL或URL治療失敗的輸尿管上段結(jié)石；③伴有輸尿管狹窄、迂曲或畸形的結(jié)石[1]。RLUL處理此類結(jié)石亦可達到滿意效果，且有損失小、出血少、術(shù)后疼痛輕、康復(fù)快、美容效果佳等優(yōu)點[2]。

RLUL手術(shù)操作中的幾個相關(guān)問題，①手術(shù)入路的選擇：腹腔鏡手術(shù)有經(jīng)腹腔途徑和經(jīng)后腹腔途徑。經(jīng)腹入路視野佳、操作空間大、手術(shù)標(biāo)記清楚，但術(shù)中干擾腹腔臟器甚至發(fā)生誤傷，易導(dǎo)致較嚴(yán)重并發(fā)癥，切開輸尿管漏出的膿尿及術(shù)后漏尿均可對腸管等造成影響；經(jīng)后腹腔入路操作空間偏小、視野欠佳，但可更直接暴露輸尿管，對腹腔臟器影響小，術(shù)中膿尿及術(shù)后漏尿等不會引發(fā)腹膜炎、腸粘連等并發(fā)癥[3]。隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷進步和操作經(jīng)驗的積累，經(jīng)后腹腔途徑操作現(xiàn)已不是難題，因此國內(nèi)學(xué)者多采用經(jīng)后腹腔途徑。②結(jié)石的定位：尋找結(jié)石是手術(shù)的關(guān)鍵之一。術(shù)前完善B超及KUB＋IVU檢查，明確結(jié)石的水平及其與腎臟位置關(guān)系；術(shù)中在腰大肌前方打開腎周筋膜，于腎臟下極水平尋找輸尿管。對于輸尿管上段大體積結(jié)石而言，結(jié)石上方輸尿管擴張明顯，較容易找到輸尿管。③雙J管的留置：腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)后是否留置雙J管一直存在爭議，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為留置雙J管可以明顯減少切口漏尿的并發(fā)癥發(fā)生，因而建議留置[4，5]，本組7例患者均予留置 F6雙J管，留置時用兩段F3輸尿管導(dǎo)管分別插入雙J管的腎盂端和膀胱端，經(jīng)輸尿管切口分別置入腎盂和膀胱，再拔出輸尿管導(dǎo)管。由于結(jié)石直徑大，輸尿管切口長，縫合時可采用連續(xù)縫合、間斷加固的方法，既可縮短操作時間又能保證縫合效果。

腹腔鏡下輸尿管切開取石術(shù)治療輸尿管上段大體積結(jié)石安全、可行、有效，但仍需根據(jù)患者結(jié)石本身的情況（大小、部位、是否多發(fā)等）、患者腎功能情況、是否合并膿腎、患者全身情況及醫(yī)生的操作熟練程度等，謹(jǐn)慎選擇，掌握好適應(yīng)證，以期給患者帶來最大利益。

[1]張旭，朱慶國，馬鑫，等.后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)26例.臨床泌尿外科雜志，2003，18（6）：327-329.

[2]田生平，許漢標(biāo)，楊偉忠，等.后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)治療困難的輸尿管中上段結(jié)石.中國微創(chuàng)外科雜志，2011，11（8）：715-717.

[3]芮樺，徐丹楓.腹膜后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)治療嵌頓性輸尿管上段結(jié)石的手術(shù)技巧.腹腔鏡外科雜志，2013，18（3）：216-218.

[4]Nualyong C，Taweemonkongsap T.Laparoscopic ureterolithotomy for upper ureteric calculi.J Med Assoc Thai，1999，82（10）：1028-1033.

[5]Gaur DD，Trivedi S，Prabhudesai MR，et al.Laparoscopic ureterolithotomy：technical considerations and long-term follow-up.BJU Int，2002，89（4）：339-343.