袁 丁， 金小咪， 蘇 慧， 曾科學(xué)， 靳利利， 王清海(廣東省第二中醫(yī)醫(yī)院， 廣東 廣州 510095)

心肌細(xì)胞與血液進(jìn)行物質(zhì)交換的重要場所為心肌微循環(huán)組織，心肌微循環(huán)灌注不良，會(huì)引起相應(yīng)的心肌缺血臨床癥狀[1]，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究已經(jīng)越來越重視微循環(huán)水平的血流灌注的研究[2]，臨床檢測以及治療中通過改善心肌微循環(huán)灌注障礙，有利于改善預(yù)后。很多科學(xué)研究已經(jīng)證實(shí)心梗區(qū)域微血管的再灌注改善程度對(duì)心肌梗死患者預(yù)后極為重要，所以，心肌微循環(huán)灌注的改善，亦是評(píng)價(jià)患者預(yù)后的重要手段和指標(biāo)[3]。

經(jīng)皮冠脈介入術(shù)(PCI)為治療急性心肌梗死(AMI)的重要手段，但臨床實(shí)際中發(fā)現(xiàn)，術(shù)后開通的罪犯血管支配的心肌仍然不能恢復(fù)心肌組織真正意義上的再灌注，其原因在于冠脈微循環(huán)障礙的發(fā)生。中醫(yī)藥在PCI術(shù)后改善胸悶痛等臨床癥狀效果明顯、并得到臨床的肯定，因此心肌缺血再灌注過程中冠脈微循環(huán)障礙的研究是臨床熱點(diǎn)問題之一。通陽寬胸顆粒為本院王清海教授經(jīng)驗(yàn)方劑，臨床研究表明其通過溫陽通脈，活血化瘀的方法，改善臨床癥狀，故本文就改善心肌缺血再灌注損傷的作用進(jìn)行探討，具體內(nèi)容如下。

1 材料和方法

1.1 實(shí)驗(yàn)動(dòng)物 20周齡的清潔級(jí)Wistar大鼠60只雌雄各半(中山大學(xué)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物中心，體重180-220 g)，隨機(jī)分為3組，假手術(shù)組、缺血再灌注(MIR)模型組、MIR+通陽寬胸顆粒組各20只。

1.2 主要藥品與試劑 通陽寬胸顆粒(桂枝30 g，薤白30 g，枳實(shí)20 g，陳皮10 g，元胡30 g，香附15 g，瓜蔞皮15 g，炙甘草10 g，郁金10 g)，廣東省中醫(yī)藥工程技術(shù)研究院提供。內(nèi)皮素試劑盒(批號(hào)：20120625)、一氧化氮試劑盒(批號(hào)：20110625)，由北京普爾偉業(yè)生物科技有限公司。丙二醛(MDA)(批號(hào)：20120514)、超氧化物岐化酶(SOD)(批號(hào)：20110512)測定試劑盒 南京建成生物工程研究所。

1.3 缺血再灌注模型的建立方法 大鼠模型的建立參照文獻(xiàn)[1]。制作大鼠心肌缺血再灌注損傷模型。將MIR組及MIR+通陽寬胸顆粒組大鼠乙醚吸入麻醉后，仰臥固定于手術(shù)臺(tái)，剪去胸前鼠毛，先用縫線在開胸部位做一荷包，自左側(cè)3～4肋間開胸，暴露心臟，于肺動(dòng)脈圓錐及左心房間找到冠脈左前降支，于左心耳下2～3 mm處用0號(hào)縫線結(jié)扎冠脈，將心臟送回胸腔，打開時(shí)間不超過30 s。于結(jié)扎6 h后再次開胸剪斷絲線再灌流，復(fù)制成大鼠MIR模型。假手術(shù)組大鼠僅置縫線而不結(jié)扎冠脈。術(shù)后給予青霉素20萬u腹腔注射1周，預(yù)防感染。

1.4 給藥方法 各組用藥劑量均參照人與大鼠體表面積換算[2]。通陽寬胸顆粒組：50 mg/kg，配成濃度為0.81%的藥液，每天灌胃給藥1次，體積為1 mL/100 g，連續(xù)4周，同時(shí)MIR組及假手術(shù)組給予等量生理鹽水灌胃4周，給予時(shí)間及途徑同上。

1.5 冠脈微循環(huán)形態(tài)觀察(采用墨汁灌注法)[3]MIR模型組、通陽寬胸顆粒組和假手術(shù)組大鼠各10只，進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)檢測后，然后進(jìn)行墨汁灌注，灌注裝置由灌注瓶、測壓表、氣囊、導(dǎo)管及穿刺針等連接而成，由心尖偏左進(jìn)針，穿入左心室，在不超過90～110 mmHg 壓力下灌注生鹽水，剪開一葉肺臟，觀察流出液。待流出液呈無色透明時(shí)停止沖洗，再改灌墨汁灌注液(由北京牌一得閣墨汁與低分子右旋糖酐7：3的比例配制而成)，直至全身逐漸顯示均勻暗灰色。然后結(jié)扎進(jìn)出心臟的主要?jiǎng)屿o脈，解剖取出心臟，置10%福爾馬林中固定，在與心肌纖維走行相平行的方向切取左心室心肌，制作透明切片。

1.6 標(biāo)本采集、制備及測定 另取MIR模型組、通陽寬胸顆粒組和假手術(shù)組大鼠各10只，由腹主動(dòng)脈插管取血。腹主動(dòng)脈采血備用，均按試劑盒說明書要求嚴(yán)格操作。

2 實(shí)驗(yàn)結(jié)果

2.1 冠脈微循環(huán)觀察 MIR模型組、通陽寬胸顆粒組和假手術(shù)組大鼠心肌毛細(xì)血管墨汁灌流數(shù)如表1所示。與假手術(shù)組比較，MIR 模型組左室前壁全層，室間隔等原缺血部位毛細(xì)血管墨汁灌流數(shù)明顯減少(P<0.01)，鏡下可見廣泛無復(fù)流現(xiàn)象，且毛細(xì)血管管徑變細(xì)小。與 MIR 模型組比較，通陽寬胸顆粒組原缺血部位毛細(xì)血管墨汁灌流數(shù)明顯增加(P<0.01)。通陽寬胸顆粒組與假手術(shù)組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見下表。

表1 大鼠心肌毛細(xì)血管墨汁灌流數(shù)(cap數(shù)/200倍視野)比較

假手術(shù)組

模型組

通陽寬胸顆粒組

2.2 抗氧化性和內(nèi)皮功能檢測 3組大鼠生化及放射免疫指標(biāo)檢測與假手術(shù)組比較，MIR模型組大鼠血清MDA含量明顯增加(P<0.01)，血清SOD活性及NO含量均顯著降低(P<0.01)，血漿ET含量明顯增加；與MIR模型組比較，通陽寬胸顆粒組大鼠血清MDA含量及血漿ET含量明顯減少(P<0.01或P<0.05)，血清SOD活性及NO含量均顯著升高(P<0.05)。

表2 大鼠生化及放射免疫指標(biāo)比較

3 討論

3.1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究 冠心病是目前我國人群中主要致死疾病之一，目前治療策略最為冠脈搭橋和冠脈支架植入術(shù)，但具大多文獻(xiàn)分析報(bào)道，大約有不少于10%的患者由于合并癥多或復(fù)雜病變，導(dǎo)致上述方法治療效果不甚理想，其多數(shù)原因在于冠脈微循環(huán)障礙，影響了介入治療的效果[4]。目前臨床研究結(jié)果也證實(shí)[5]，急性心肌梗死后及時(shí)開通梗死相關(guān)血管，能盡量挽救壞死心肌、盡量縮小梗死面積、預(yù)防心衰、改善心臟功能、從而降低并發(fā)癥和病死率，改善病人的預(yù)后，提高醫(yī)療服務(wù)水平，大量的臨床經(jīng)驗(yàn)證實(shí)PCI治療較溶栓治療療效充分可靠。不過，即便如此，仍有一部分病人的心外膜冠狀動(dòng)脈得到再通，但生存率并未提高，由此可見閉塞血管再通并不是影響預(yù)后和改善生活質(zhì)量的決定性因素，我們分析原因可能在于微循環(huán)障礙，使血管再通后心肌組織的供血血流不能完全恢復(fù)病變前水平，甚至嚴(yán)重者發(fā)生無復(fù)流現(xiàn)象。

同時(shí)亦有研究表明[6]，冠脈微循環(huán)受損是決定急性心肌梗死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。故而，改善心肌組織的血流灌注才是治療的最終目標(biāo)。急性心肌缺血病變時(shí)只要血流仍剩余25%以上，同時(shí)存在冠脈側(cè)支血流，心肌組織就不會(huì)發(fā)生壞死，因?yàn)檫B接毛細(xì)血管床的側(cè)支血管多存在于心內(nèi)膜組織，在此區(qū)域形成了交通動(dòng)脈，同時(shí)，因?yàn)閭?cè)支血流的速度比正常血流要慢，故與正常心肌相比，側(cè)支循環(huán)血流區(qū)域充盈明顯延遲。臨床實(shí)際中大多數(shù)病人都存在側(cè)支循環(huán)，但通過冠脈造影看到的僅是范圍較大的側(cè)支血管，沒有再通的梗死區(qū)域的相關(guān)動(dòng)脈的病人，僅僅依賴側(cè)支循環(huán)存活的心肌勞動(dòng)耐量極差，多會(huì)因運(yùn)動(dòng)誘發(fā)心肌缺血，而產(chǎn)生較嚴(yán)重的并發(fā)癥，如心律失常、室壁運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)、心室壁張力增加等?？傊?，筆者分析心肌缺血-再灌注損傷引起心肌細(xì)胞腫脹、攣縮及內(nèi)皮細(xì)胞腫脹，壓迫微血管導(dǎo)致循環(huán)障礙，病激活白細(xì)胞趨化、聚集、黏附于血，進(jìn)而引起一系列并發(fā)癥和不良后果。

在心肌再灌注損傷的發(fā)生過程中，心肌缺血是基本病因。實(shí)驗(yàn)研究也表明[7～9]，心肌再灌注損傷多發(fā)生原因在于缺血區(qū)微血管損傷，從病理學(xué)角度來講血管活性物質(zhì)失調(diào)，粒細(xì)胞浸潤及阻塞，必然造成冠脈微循環(huán)血液灌注減少，缺血部位心肌微循環(huán)障礙及無復(fù)流，使缺血心肌細(xì)胞繼續(xù)缺血，因而使損傷進(jìn)一步加重，導(dǎo)致缺血再灌注損傷向不可逆發(fā)展[10]，因此冠脈微循環(huán)障礙是心肌再灌注損傷的一個(gè)重要的病理環(huán)節(jié)，改善冠脈微循環(huán)的灌注對(duì)治療心肌再灌注損傷具有非常重要的意義。

目前研究已表明，再灌注時(shí)氧自由基主要是經(jīng)由線粒體細(xì)胞色素氧化酶功能失調(diào)、黃吟氧化酶體系、兒茶酚胺代謝及中性粒細(xì)胞激活等途徑生成，氧自由基可使生物膜發(fā)生脂質(zhì)過氧化，使膜的通透性增加，損害離子通道，流動(dòng)性改變和轉(zhuǎn)動(dòng)功能，特別是引起質(zhì)膜、肌漿網(wǎng)和線粒體的損傷，使細(xì)胞內(nèi)Ca2+超負(fù)荷，以及線粒體有氧代謝功能障礙，加速心肌細(xì)胞的損傷、甚至死亡。所以在日?？蒲兄形覀兂Ｒ孕募≈|(zhì)過氧化物及脂質(zhì)過氧化代謝終產(chǎn)物丙二醛的檢測反映過氧化損傷的程度。氧自由基及脂質(zhì)過氧化產(chǎn)物也可以促使蛋白質(zhì)變性，使酶的活性受到不良影響；同時(shí)，因?yàn)榧?xì)胞內(nèi)Ca2+的超負(fù)荷，激活了內(nèi)源性的Ca2+敏感的蛋白酶和磷脂酶類，破壞了生物膜脂蛋白，蛋白質(zhì)和酶的破壞使整個(gè)細(xì)胞功能喪失，但病變過程中，組織細(xì)胞缺血、缺氧氧自由基清除系統(tǒng)功能降低或喪失，但生成系統(tǒng)卻活性相對(duì)增強(qiáng)，通過介入治療后恢復(fù)組織血流供應(yīng)和氧供，氧自由基即可大量產(chǎn)生與甚至發(fā)生“堆積”，以不同方式造成細(xì)胞急性或慢性損傷[11]。引起心肌細(xì)胞腫脹、攣縮及內(nèi)皮細(xì)胞腫脹，對(duì)心急的微血管產(chǎn)生壓迫，造成冠脈微循環(huán)功能障礙。

3.2 傳統(tǒng)醫(yī)學(xué) 傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)就是在臨床治療有效的基礎(chǔ)上進(jìn)行總結(jié)、提煉，整體治療、整體調(diào)節(jié)是中醫(yī)的優(yōu)勢之一，尤其冠脈介入術(shù)前或術(shù)后用中藥調(diào)整陰陽，調(diào)暢氣血，恰可彌補(bǔ)介入治療不能改善冠脈微循環(huán)的不足，并且我們前期臨床觀察和研究根據(jù)《金匱要略》“陽微陰弦”的理論，運(yùn)用通陽化濁的方法取得了良好的臨床效果，本項(xiàng)目擬通過動(dòng)物試驗(yàn)研究進(jìn)一步探索通陽化濁法促進(jìn)心肌血管再生的有效性，拓展治療新方法。

中醫(yī)經(jīng)典理論認(rèn)為胸痹的成因是由于上焦陽虛，以致痰飲停留，塞滯不行，阻礙氣機(jī)。因諸陽受氣于胸中而轉(zhuǎn)行于背，胸陽不振，陰寒之邪內(nèi)侵，胸阻痹阻滯，痹阻不通，不通則痛，故見胸部悶痛，甚或胸痛徹背。痰阻氣滯，肺失宣降，故見咳唾喘息，短氣。脈沉弦而緊，舌苔白膩亦為胸中痰濁結(jié)聚之征象。此時(shí)治療，急者治標(biāo)，緩則治本，故立溫陽通脈，行氣寬胸之法，使胸陽宣通，痰濁得散，氣機(jī)得暢，胸痹自除。根據(jù)臨床實(shí)踐觀察[12]，王清海教授提出心絞痛的基本病機(jī)為正氣已虛，肝氣易郁；血脈易滯，痰濁易生。簡要概括為四多：多虛(氣虛、陽虛、陰虛、血虛)、多郁(肝氣郁結(jié)，氣郁化火)、多瘀(心血瘀阻)、多痰(痰濁擾心，濕濁阻滯)。其標(biāo)本虛實(shí)在疾病的各個(gè)階段又有所不同：早期以標(biāo)實(shí)為主，本虛為輔；后期以本虛為主，標(biāo)實(shí)為輔。從病位特點(diǎn)來說：以心為主，本臟所??；五臟相關(guān)：以肝、脾、肺最為相關(guān)。故通陽寬胸顆粒中用桂枝溫陽通脈，為君藥。薤白通陽散結(jié)，行氣止痛，瓜蔞祛痰散結(jié)開胸，共為臣藥，三藥相配，一溫陽通脈，二除痰結(jié)、通氣機(jī)，相輔相成，枳實(shí)破氣消積；化痰除痞，元胡、郁金、香附等活血行氣止痛，炙甘草溫中，調(diào)和諸藥，共為佐使藥，諸藥共奏通陽化濁之功，本方更側(cè)重于溫通心脈之治本之法。傳統(tǒng)中醫(yī)的治療在于平衡陰陽，恢復(fù)機(jī)體的正常生理機(jī)制，這與微循環(huán)的氧化和抗氧化作用不謀而合，為中西醫(yī)不同理論的共同切入點(diǎn)。

3.3 實(shí)驗(yàn)研究分析 本實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果顯示：與假手術(shù)組比較，MIR 模型組左室前壁全層，室間隔等原缺血部位毛細(xì)血管墨汁灌流數(shù)明顯減少(P<0.01)，鏡下可見廣泛無復(fù)流現(xiàn)象，且毛細(xì)血管管徑變細(xì)小。說明建立MIR模型成功。通陽寬胸顆粒組與MIR模型組比較，原缺血部位毛細(xì)血管墨汁灌流數(shù)明顯增加(P<0.01)。說明通陽寬胸顆粒能明顯改善MIR冠脈微循環(huán)障礙。表明通陽寬胸顆粒能明顯改善MIR冠脈微循環(huán)，提高全身血液循環(huán)功能，對(duì)缺血心肌有保護(hù)作用。

實(shí)驗(yàn)表明通陽寬胸顆粒組大鼠與MIR模型組比較血清MDA含量明顯減少(P<0.01或P<0.05)，SOD含量均顯著升高(P<0.05)，與假手術(shù)組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，抗氧化作用較好，同時(shí)與MIR模型組比較血漿 ET 含量明顯減少(P<0.01或P<0.05)，血清NO含量均顯著升高(P<0.05)，與假手術(shù)組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明可以同時(shí)改善血管內(nèi)皮損傷。

綜上所述，通陽寬胸顆粒能有效地改善MIR大鼠的冠脈微循環(huán)障礙，我們判斷臨床實(shí)用方劑對(duì)缺血再灌注心肌具有保護(hù)作用，這些機(jī)制可能與減輕心肌細(xì)胞膜脂質(zhì)過氧化損傷，增強(qiáng)心肌細(xì)胞的抗氧化能力，調(diào)整血管內(nèi)皮細(xì)胞的平衡功能等有關(guān)，進(jìn)而證明，通陽化濁法治療心肌缺血再灌注后效果良好，為臨床治療提供思路。大量的臨床研究和實(shí)驗(yàn)研究證明，聯(lián)合治療改善缺血再灌注損傷已成為研究方向，但是如何選擇聯(lián)合治療方案，仍需要更多實(shí)驗(yàn)總結(jié)，中醫(yī)藥有價(jià)格低廉，療效顯著的特點(diǎn)，并且多來源于臨床實(shí)踐，經(jīng)過實(shí)踐驗(yàn)證，故而并且可以發(fā)揮多靶點(diǎn)、聯(lián)合治療的優(yōu)勢，前景廣闊。

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