鄭燕山

(北京密云縣醫(yī)院骨二科，北京 101500)

踝關(guān)節(jié)骨折是骨科常見的疾病之一[1]。近年來，隨著生活步調(diào)的加快，意外事故的發(fā)生率也有所提升，如交通事故、高空墜落、跌倒摔傷等，故此踝關(guān)節(jié)骨折的發(fā)生率也有所提升[2]。目前治療踝關(guān)節(jié)骨折的方法有手法復(fù)位和手術(shù)治療兩種[3]。從臨床報(bào)道來看，手法復(fù)位治療和手術(shù)治療的療效存在較大爭(zhēng)議[4-6]。本研究根據(jù)患者骨折具體情況確定不同的治療方法，對(duì)治療效果進(jìn)行分析總結(jié)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2007年12月至2013年6月北京密云縣醫(yī)院骨二科收治的踝關(guān)節(jié)骨折患者106例。所有患者均按照Weber分型[1]予以確診?；颊呷脒x標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)過CT或X線檢查證實(shí)為B型或C型骨折；均為閉合性骨折；病程處于急性期；患者對(duì)本研究知情，并簽訂《知情同意書》，愿意全程配合。根據(jù)患者骨折狀況，并尊重患者的意愿，將患者分為手術(shù)治療組和手法復(fù)位組。手術(shù)治療組50例，男32例、女18例，年齡18～57(35.3±12.4)歲，骨折從發(fā)生到就醫(yī)時(shí)間平均為(20.6±10.2) h；骨折原因：車禍傷24例，摔傷、砸傷21例，其他原因5例；骨折類型：B型35例，C型15例。手法復(fù)位組56例，男35例、女21例，年齡18～59(35.8±11.7)歲，骨折從發(fā)生到就醫(yī)時(shí)間平均為(21.2±11.4) h；骨折原因：車禍傷26例，摔傷、砸傷24例，其他原因6例；骨折類型：B型38例，C型18例。兩組患者在性別、年齡、骨折類型和骨折原因等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法

1.2.1手法復(fù)位 本組所有患者均在入院72 h內(nèi)采取手法復(fù)位治療。經(jīng)CT或X線檢查了解患者骨折情況后，在平臥位下行手法治療。2名助手醫(yī)師從損傷受力的反方向復(fù)位。復(fù)位完成后，使用U形石膏外固定。X線檢查復(fù)位效果，如果復(fù)位效果不滿意，重新復(fù)位。石膏靴外固定4～6周，并適當(dāng)調(diào)整石膏松緊度。根據(jù)患者恢復(fù)情況，針對(duì)性地開展功能鍛煉。

1.2.2手術(shù)治療 患者入院后，采取常規(guī)手段鎮(zhèn)痛，并控制病情。在入院3～7 d后進(jìn)行手術(shù)治療。硬膜外麻醉后，按照外踝-內(nèi)踝-后踝的次序固定。術(shù)后常規(guī)使用抗生素。根據(jù)患者恢復(fù)情況，術(shù)后2～4周下地行走，從最初的不負(fù)重行走轉(zhuǎn)為部分負(fù)重行走，最后過渡至完全負(fù)重行走。3～6個(gè)月后，經(jīng)X線檢查證實(shí)骨折愈合后，取出金屬內(nèi)固定。隨訪6～12個(gè)月。

1.3評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1復(fù)位療效判定 復(fù)位療效評(píng)定按照Leeds標(biāo)準(zhǔn)[7]進(jìn)行，以X線或CT影像學(xué)圖像評(píng)定，分為優(yōu)良、可、差。優(yōu)良：影像學(xué)圖像無側(cè)方移位、距骨與內(nèi)踝外側(cè)間隙正常、內(nèi)外踝前后方移位和后踝向近端移位<2 mm、下脛腓聯(lián)合間隙對(duì)側(cè)相等；可：內(nèi)外踝側(cè)方移位、距骨與內(nèi)踝間隙增寬、下脛腓間隙與對(duì)側(cè)相比增寬均<2 mm、后踝向近側(cè)移位<5 mm；差：內(nèi)外踝側(cè)方移位>2 mm、后踝向近側(cè)移位>5 mm、距骨后脫位。

1.3.2踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)判斷標(biāo)準(zhǔn) 采用Mazur踝關(guān)節(jié)功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[8]對(duì)踝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)定，評(píng)定分為優(yōu)、良、可、差4種。優(yōu)：患者完成治療周期后，踝關(guān)節(jié)正常、行走自如；良：踝關(guān)節(jié)有輕微疼痛、活動(dòng)度在正常范圍的3/4；可：可以進(jìn)行輕微的運(yùn)動(dòng)、不能長時(shí)期運(yùn)動(dòng)、有較為明顯的疼痛感；差：不能正常行走、疼痛感劇烈。

1.3.3其他指標(biāo) 觀察兩組患者的住院天數(shù)、住院費(fèi)用和并發(fā)癥等情況。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者復(fù)位效果比較 手法復(fù)位組的復(fù)位優(yōu)良率為82.14%，手術(shù)治療組的復(fù)位優(yōu)良率為96.00%。兩組患者的復(fù)位效果比較，手法復(fù)位組顯著低于手術(shù)治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=8.974，P<0.05)(表1)。

表1 兩組踝關(guān)節(jié)骨折患者復(fù)位效果比較 [例(%)]

2.2兩組患者踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)比較 手法復(fù)位組的功能恢復(fù)優(yōu)良率為87.50%，手術(shù)治療組的恢復(fù)優(yōu)良率為94.00%，兩組患者的踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率比較，手法復(fù)位組顯著低于手術(shù)治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=2.989，P<0.05)(表2)。

表2 兩組踝關(guān)節(jié)骨折患者踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較 [例(%)]

2.3兩組患者住院時(shí)間、住院費(fèi)用和術(shù)后并發(fā)癥情況比較 手法復(fù)位組在住院天數(shù)、住院費(fèi)用和并發(fā)癥發(fā)生率方面均顯著低于手術(shù)治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)(表3)。

表3 踝關(guān)節(jié)骨折患者經(jīng)手術(shù)治療和手法復(fù)位治療的住院時(shí)間、費(fèi)用及術(shù)后并發(fā)癥比較

a為χ2值，余為t值

3 討 論

目前治療踝關(guān)節(jié)骨折的方法有手術(shù)治療和手法復(fù)位治療，關(guān)于這兩種方法的臨床療效還存在較大爭(zhēng)議，其主要觀點(diǎn)：①手術(shù)治療療效好于手法復(fù)位；②手術(shù)治療療效與手法復(fù)位無差異；③手法復(fù)位和手術(shù)治療在整體效果上各有優(yōu)缺點(diǎn)[9-12]，其中①和③是較為普遍的觀點(diǎn)。單純從復(fù)位效果和踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的角度來看，手術(shù)治療的效果好于手法復(fù)位[9，13-14]。謝慶祥等[9]報(bào)道指出，手術(shù)治療的復(fù)位優(yōu)良率高出手法復(fù)位10個(gè)百分點(diǎn)，在功能恢復(fù)優(yōu)良率方面，手術(shù)治療高出手法治療約11個(gè)百分點(diǎn)。

本研究的結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道[9]的結(jié)論較為一致，即單純從復(fù)位效果和功能恢復(fù)效果來看，手術(shù)治療的復(fù)位優(yōu)良率和功能恢復(fù)優(yōu)良率明顯好于手法復(fù)位。本研究中手法復(fù)位組的骨折復(fù)位優(yōu)良率為82.14%，手術(shù)治療組的骨折復(fù)位優(yōu)良率為96.00%；從踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率來看，手法復(fù)位組踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率為87.50%，手術(shù)治療組功能恢復(fù)優(yōu)良率為94.00%。手術(shù)治療踝關(guān)節(jié)骨折的優(yōu)良率之所以更高，在于隨著現(xiàn)代解剖學(xué)和儀器發(fā)展，手術(shù)治療可以滿足踝關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)和生理學(xué)特性，從而提升了治療效果[14-15]。

但在肯定手術(shù)治療踝關(guān)節(jié)骨折臨床療效的同時(shí)，也要注意其存在的不足。本研究結(jié)果顯示，手術(shù)治療組的住院天數(shù)、住院費(fèi)用和并發(fā)癥發(fā)生率均高于手法復(fù)位組。目前普遍認(rèn)為住院費(fèi)用過高、住院天數(shù)較長和并發(fā)癥發(fā)生率高是手術(shù)治療的主要缺陷[16-17]。傳統(tǒng)的手法復(fù)位治療是一種典型的保守治療方法，該方法對(duì)患者的損傷較小，因此在住院天數(shù)和康復(fù)時(shí)間方面具有顯著的優(yōu)勢(shì)。尤其是在當(dāng)前醫(yī)療費(fèi)用普遍較高的情況下，手法治療的費(fèi)用僅相當(dāng)于手術(shù)治療費(fèi)用的1/6，可以切實(shí)減輕患者負(fù)擔(dān)，因此也是一種較為理想的治療方法。

綜上所述，手術(shù)治療和手法復(fù)位治療踝關(guān)節(jié)骨折各有優(yōu)缺點(diǎn)。手術(shù)治療的復(fù)位療效和功能恢復(fù)優(yōu)良率較高，但是住院天數(shù)、住院費(fèi)用和并發(fā)癥的發(fā)生率較高；手法復(fù)位治療的效果雖然不如手術(shù)治療顯著，但可以顯著降低患者住院費(fèi)用。在具體的治療中，需要根據(jù)患者情況和意愿選擇治療方法。

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