黃海燕，鄭紅雨

(廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院 1產(chǎn)科， 2超聲科，南寧 530021)

在分娩過(guò)程中，第二產(chǎn)程時(shí)間的長(zhǎng)短對(duì)母嬰的影響較大。第二產(chǎn)程延長(zhǎng)可導(dǎo)致器械助產(chǎn)率增加[1]。國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道，第二產(chǎn)程延長(zhǎng)可導(dǎo)致胎兒在盆底受壓、缺氧，產(chǎn)婦會(huì)陰壓迫、壞死，引起母嬰嚴(yán)重并發(fā)癥[2]。如何縮短第二產(chǎn)程，降低剖宮產(chǎn)率、減少母嬰并發(fā)癥，避免對(duì)產(chǎn)婦、家庭、醫(yī)院和社會(huì)造成的不良影響成為目前產(chǎn)科工作的重點(diǎn)，也是全世界產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員關(guān)注的新熱點(diǎn)之一。本研究在第二產(chǎn)程時(shí)采用半臥位屈大腿抱膝法體位分娩，取得較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2012年3～6月廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院產(chǎn)科收治的擬采用陰道分娩的足月妊娠單胎頭位初產(chǎn)婦180例，根據(jù)分娩日期的單雙日分為兩組：半臥抱膝位組90例和仰臥屈膝位組90例，兩組產(chǎn)婦骨盆內(nèi)外徑測(cè)量無(wú)明顯異常，無(wú)嚴(yán)重合并癥及并發(fā)癥，產(chǎn)婦年齡為18～35歲、孕37～42周、胎兒體質(zhì)量2500～4000 g。半臥抱膝位組產(chǎn)婦平均年齡(30.1±0.2)歲、平均孕期(279±2) d，胎兒平均體質(zhì)量(3300±25) g；仰臥屈膝位組產(chǎn)婦平均年齡(29.3±0.1)歲、平均孕期(282±1) d、胎兒體質(zhì)量平均為(3350±18) g，兩組產(chǎn)婦在年齡、孕周及胎兒體質(zhì)量方面比較，具有可比性。

1.2方法 兩組產(chǎn)婦宮口開10 cm后送入分娩間，常規(guī)予以低流量吸氧、持續(xù)胎心監(jiān)測(cè)。半臥抱膝位組產(chǎn)婦床頭抬高30°～45°取半臥位，宮縮時(shí)助產(chǎn)士指導(dǎo)產(chǎn)婦兩腿分開、雙腿屈曲盡力靠近腹壁，雙手抱膝，眼睛往肚臍方向注視并屏氣向下用力，宮縮間歇期則全身放松休息；仰臥屈膝位組產(chǎn)婦宮口開全后，同樣由助產(chǎn)士耐心指導(dǎo)囑其采用仰臥屈膝位，雙手拉緊產(chǎn)床扶手，雙足蹬產(chǎn)床面，屏氣向下用力。

1.3觀察指標(biāo) 觀察并比較兩組產(chǎn)婦第二產(chǎn)程時(shí)間、分娩方式、肩難產(chǎn)的發(fā)生率、會(huì)陰傷口的愈合、新生兒窒息率及陰道分娩產(chǎn)后6個(gè)月盆底肌功能的恢復(fù)情況。

1.4新生兒窒息診斷標(biāo)準(zhǔn) 采用Apgar評(píng)分，重度窒息：0～3分；輕度窒息：4～7分；正常：≥8分。

1.5會(huì)陰傷口愈合的診斷標(biāo)準(zhǔn) 傷口愈合情況分三級(jí)，甲級(jí)：愈合優(yōu)良，即無(wú)不良反應(yīng)的初期愈合；乙級(jí)：愈合欠佳，即愈合有缺點(diǎn)，主要表現(xiàn)為縫線感染、紅腫、硬結(jié)、血腫、積液、皮膚壞死、切口破裂等；丙級(jí)：切口化膿，需要切開引流者。

1.6盆底肌力分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) 按國(guó)際通用的盆底肌肉肌力分級(jí)測(cè)試法，將盆底肌力分為6個(gè)級(jí)別[3]。0級(jí)：陰道肌肉收縮持續(xù)時(shí)間0 s；Ⅰ級(jí)：陰道肌肉收縮持續(xù)時(shí)間1 s；Ⅱ級(jí)：陰道肌肉收縮持續(xù)時(shí)間2 s；Ⅲ級(jí)：陰道肌肉收縮持續(xù)時(shí)間3 s；Ⅳ級(jí)：陰道肌肉收縮持續(xù)時(shí)間4 s；Ⅴ級(jí)：陰道肌肉收縮持續(xù)時(shí)間≥5 s。

2 結(jié) 果

2.1兩組產(chǎn)婦第二產(chǎn)程時(shí)間和發(fā)生肩難產(chǎn)情況的比較 半臥抱膝位組產(chǎn)婦第二產(chǎn)程為(41.6±5.2) min，仰臥屈膝位組為(63.6±4.8) min，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=13.180，P<0.05)。半臥抱膝位組產(chǎn)婦在分娩中發(fā)生肩難產(chǎn)1例(1%)，仰臥屈膝位組發(fā)生肩難產(chǎn)9例(10%)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.776，P<0.05)。

2.2兩組產(chǎn)婦分娩方式的比較 兩組產(chǎn)婦采取順產(chǎn)、陰道助產(chǎn)和剖宮產(chǎn)情況的比較，半臥抱膝位組順產(chǎn)率顯著高于仰臥屈膝位組(χ2=14.065，P<0.05)，剖宮產(chǎn)率均顯著少于仰臥屈膝位組(χ2=12.203，P<0.05)(表1)。

2.3兩組新生兒窒息情況的比較 半臥抱膝位組新生兒窒息發(fā)生情況顯著少于仰臥屈膝位組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-2.606，P<0.05)(表2)。

表2 兩組新生兒窒息情況的比較 (例)

2.4兩組陰道分娩產(chǎn)后會(huì)陰傷口愈合及盆底肌功能情況的比較 半臥抱膝位組會(huì)陰傷口愈合情況顯著好于仰臥屈膝位組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-2.796，P<0.05)(表3)。兩組陰道分娩6個(gè)月后子宮脫垂和陰道壁膨出情況比較，半臥抱膝位組好于仰臥屈膝位組(χ2=4.470，P=0.034)；盆底肌綜合收縮力的情況，半臥抱膝位組顯著優(yōu)于仰臥屈膝位組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-3.959，P<0.05)(表4)。

表3 兩組產(chǎn)婦陰道分娩會(huì)陰傷口愈合情況的比較 (例)

表4 兩組陰道分娩產(chǎn)婦盆底功能的比較 (例)

3 討 論

第二產(chǎn)程延長(zhǎng)易使胎兒發(fā)生缺血缺氧性腦病，也是胎頭最易發(fā)生酸中毒的時(shí)候，第二產(chǎn)程時(shí)間越長(zhǎng)新生兒窒息發(fā)生率越高，如第二產(chǎn)程持續(xù)延長(zhǎng)30 min，胎兒會(huì)發(fā)生呼吸性酸中毒;隨著第二產(chǎn)程時(shí)間的進(jìn)一步延長(zhǎng)，呼吸性酸中毒發(fā)展為代謝性酸中毒，因此胎兒在第二產(chǎn)程處于酸中毒的高危期[4]。軟產(chǎn)道及盆底肌損傷是第二產(chǎn)程延長(zhǎng)常見(jiàn)的母體并發(fā)癥。隨著產(chǎn)程的延長(zhǎng)，下降的胎先露壓迫盆底組織可造成局部會(huì)陰組織缺血、水腫，而且隨著肛門、陰道檢查及陰道助產(chǎn)的增加，母體產(chǎn)褥感染及軟產(chǎn)道繼發(fā)裂傷的機(jī)會(huì)增加，易造成傷口難以愈合，增加產(chǎn)婦的痛苦。試驗(yàn)證實(shí)一些產(chǎn)科因素，如分娩次數(shù)、第二產(chǎn)程時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、胎兒的體質(zhì)量及頭圍偏大、會(huì)陰切開術(shù)等均可導(dǎo)致盆底、尿道橫紋肌的部分去神經(jīng)作用[5]。

產(chǎn)程中產(chǎn)婦采用半臥位(抬高上身30°～45°)可以將胎兒異常胎心在最短的時(shí)間內(nèi)恢復(fù)正常。同時(shí)，產(chǎn)婦進(jìn)入第二產(chǎn)程時(shí)半臥位還可增加腹壓，減輕產(chǎn)婦呼吸困難，增加血液含氧量，糾正胎兒窘迫；還可以使羊水浮力與子宮收縮產(chǎn)生合力作用，使胎兒與產(chǎn)道相適應(yīng)，縮短產(chǎn)程，減少胎頭在盆底受壓時(shí)間，降低難產(chǎn)及剖宮產(chǎn)率，最終促進(jìn)自然分娩。

半臥位屈大腿抱膝法是將產(chǎn)婦床頭抬高30°～45°，產(chǎn)婦雙腿極度屈曲貼近腹部、雙手抱膝，可使骨盆出口前后徑增大1.5～2 cm[6]，骶骨與腰椎相對(duì)伸展，恥骨聯(lián)合升高，骨盆傾斜度減小，使嵌頓在恥骨方的胎頭自然松解，加速胎兒內(nèi)旋轉(zhuǎn)，使胎頭下降并迅速娩出，減少胎頭受壓時(shí)間[7]，使胎兒順利從陰道分娩，縮短了第二產(chǎn)程時(shí)間，降低了剖宮產(chǎn)率和母嬰并發(fā)癥。

半臥位屈大腿抱膝法綜合了屈大腿抱膝法和半臥位法兩種分娩體位的優(yōu)點(diǎn)，更符合產(chǎn)道的生理，加大了胎兒向下向外的力，協(xié)調(diào)母嬰共同完成分娩的過(guò)程，加快了胎兒娩出，減少了胎先露壓迫會(huì)陰組織的時(shí)間。而且此方法不增加產(chǎn)婦的痛苦，提高了產(chǎn)婦分娩時(shí)的舒適感；縮短了第二產(chǎn)程的時(shí)間，減輕了產(chǎn)婦的體力消耗；同時(shí)減少了肩難產(chǎn)的發(fā)生率、陰道助產(chǎn)和剖宮產(chǎn)的手術(shù)率、新生兒窒息的發(fā)生率，提高了會(huì)陰傷口的愈合率和利于產(chǎn)后盆底功能的恢復(fù)，大大降低了母嬰并發(fā)癥的發(fā)生率，提高了產(chǎn)婦對(duì)自然分娩的信心等，具有較好的社會(huì)效益，而且此方法簡(jiǎn)單易行，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1] Gerber S,Vial Y,Hohlfeld P.Maternal and neonatal prognosis after a prolonged second stage of labor[J].J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris),1999,28(2):145-150.

[2] 張志誠(chéng).臨床產(chǎn)科學(xué)[M].天津:天津科學(xué)技術(shù)出版社,1994：447/515.

[3] 蘇曰華,劉萍,崔福英.陰道正常分娩對(duì)盆底組織的影響及產(chǎn)后康復(fù)治療措施探討[J].吉林醫(yī)學(xué),2011,32(3):446-447.

[4] 湯廣英.第二產(chǎn)程時(shí)間對(duì)新生兒出生評(píng)分的影響[J].實(shí)用診斷與治療雜志,2005,19(5):382-383.

[5] 胡孟彩,王銳,徐冬梅,等.不同分娩方式對(duì)產(chǎn)后早期盆底肌力影響的研究[J].中國(guó)婦幼保健,2009,24(7):884-885.

[6] 袁芳,張小芳.屈大腿法在頭位難產(chǎn)中的應(yīng)用[J].黑龍江醫(yī)藥,2011,24(4):650.

[7] 倪小玲,李琴梅.屈曲大腿法在第二產(chǎn)程中的應(yīng)用[J].臨床護(hù)理雜志,2009,8(4):30-31.