馬福元(綜述)，楊鐵毅，姜 銳(審校)

(1.寧夏醫(yī)科大學研究生學院,銀川 750004； 2.上海市浦東新區(qū)公利醫(yī)院骨科,上海 200135)

肱骨近端骨折是臨床上常見的一類骨折，約占全身所有骨折的5%[1]。通常將Neer分型的三、四部分骨折稱之為復雜肱骨近端骨折[2]，這類骨折多為嚴重粉碎和不穩(wěn)定性骨折，常波及關節(jié)面，可有大結節(jié)碎裂、肱骨頭劈裂、關節(jié)面塌陷或因骨量丟失呈蛋殼樣等改變。復雜肱骨近端骨折保守治療療效普遍較差，宜采用手術治療[3]，但最佳手術方式目前仍有爭議。現(xiàn)結合近年來國內外相關文獻，對復雜肱骨近端骨折常用手術方法進行綜述。

1 髓內釘

肱骨近端髓內釘根據(jù)肱骨近端解剖形狀設計，近端多枚成角鎖定螺釘可以提供較好的錨合力和抗拔出力，髓內固定更加符合生物力學的特點，并且具有手術切口小，手術時間短，術中平均出血量少，閉合復位創(chuàng)傷少及操作簡單等優(yōu)點，有利于保護骨折區(qū)的生物學環(huán)境，促進骨折愈合[4]。

Sosef等[5]用髓內釘治療28例復雜肱骨近端骨折，Constant平均得分為81分。該研究認為髓內釘治療復雜肱骨近端骨折可以術后早期活動，療效滿意。但Nolan等[6]認為，髓內釘治療復雜肱骨近端骨折時對肱骨大小結節(jié)不能提供足夠穩(wěn)定性，并且主釘尾帽有可能引起肩關節(jié)疼痛、撞擊綜合征等并發(fā)癥，建議對復雜肱骨近端骨折不采用髓內釘治療。

髓內釘治療復雜肱骨近端骨折并發(fā)癥包括髓內釘穿透、缺血性壞死、近端鎖定釘退出、螺釘穿入關節(jié)、螺釘松動、骨折再次移位、內固定失敗、深部感染等[7-8]。Popescu等[9]研究發(fā)現(xiàn)，髓內釘治療肱骨近端骨折大部分并發(fā)癥發(fā)生于四部分骨折。

2 鋼板螺釘內固定

2.1鋼板 切開復位鋼板內固定治療復雜肱骨近端骨折，能最大限度地包容骨折端，提供支持作用，既能維持骨折的對合固定，又能防止肱骨頭旋轉移位。臨床常用的有T型鋼板、“三葉草”型鋼板等傳統(tǒng)鋼板，目前應用較多的是鎖定加壓鋼板。

2.1.1傳統(tǒng)鋼板 T形鋼板并不是一種解剖型鋼板，由于橫部寬厚，塑型相當困難；同時放置后橫部多橫跨肱二頭肌長頭腱，在肩端外展、上舉時可產生肩峰下撞擊，而其近端只有3個松質骨螺釘，固定牢靠性較差。并且T型鋼板固定要求暴露廣泛，較多的軟組織破壞增加了肱骨頭缺血性壞死的風險。相對于T形鋼板，“三葉草”型鋼板更加符合肱骨近端的解剖形態(tài)，可以通過近端螺釘孔向不同方向擰入松質骨拉力螺釘，使肱骨近端獲得堅強的固定[10]。并且“三葉草”型鋼板對軟組織破壞相對較小，對肱骨近端血供影響較小，骨折不愈合及肱骨頭缺血性壞死的發(fā)生率也相對較低[11]。謝曉榮等[12]使用“三葉草”鋼板治療22例復雜肱骨近端骨折患者，無一例發(fā)生骨折不愈合及肱骨頭缺血性壞死。他們認為“三葉草”鋼板不僅形態(tài)接近肱骨近端解剖結構，而且易塑形，固定牢靠，是治療復雜肱骨近端骨折的理想選擇之一。

但是，傳統(tǒng)鋼板體積較大，在治療復雜肱骨近端骨折時，需廣泛剝離軟組織，對肩袖的損傷較重，螺釘松動、骨折再移位、骨不愈合、肱骨頭缺血性壞死等并發(fā)癥的發(fā)生率亦較高[13]，尤其是伴有骨質疏松且移位明顯的粉碎性骨折患者，固定效果不佳，近年來傳統(tǒng)鋼板逐漸被鎖定加壓鋼板所取代[14]。

2.1.2鎖定加壓鋼板 鎖定加壓鋼板是基于生物學內固定理念設計的近似內固定支架功能的新型內固定裝置，不僅具有解剖型設計、無需塑形預彎、成角穩(wěn)定的優(yōu)點，接骨板上的縫合孔還可進行肩袖的止點重建。

Lill等[15]在靜力試驗中選擇T型鋼板、非擴髓肱骨髓內釘以及鎖定加壓鋼板內固定方法固定肱骨近端骨折，結果表明固定強度無明顯差異，但在持續(xù)載荷試驗中，只有鎖定加壓鋼板的固定強度丟失最小，并且在骨質疏松的標本中的固定效果優(yōu)于其他方法，表明鎖定加壓鋼板對于粉碎性骨折及骨質疏松骨折的治療有著顯著優(yōu)勢。

2.2手術入路 目前鋼板內固定的手術入路主要有經(jīng)三角肌胸大肌間溝入路和經(jīng)三角肌劈開入路。

傳統(tǒng)上應用比較廣泛的是胸大肌三角肌間溝入路，該入路雖然可以充分暴露肩關節(jié)前側，但是三角肌和胸大肌限制了肱骨近端外側以及后部分的顯露，不利于大結節(jié)的準確復位及固定；其次，骨折復位及固定過程中，需要離斷三角肌的前緣，并對骨折前方軟組織進行廣泛松解，這樣容易損傷鄰近的旋肱前動脈、肌皮神經(jīng)以及腋神經(jīng)，不僅增加了骨折后肱骨頭缺血性壞死的概率，還可能導致術后肩關節(jié)的前屈及外展力量減弱；而且,廣泛的軟組織剝離還會導致術后肩關節(jié)前方肌群的疼痛及粘連，影響患者術后早期的肩關節(jié)功能康復訓練。Solberg等[20]報道，行胸大肌三角肌間溝入路鎖定加壓鋼板內固定的肱骨頭壞死率高達17%(12/70)。

經(jīng)三角肌劈開入路對于肱骨近端一般性手術來說完全可以滿足顯露要求。對伴有小結節(jié)骨折的復雜肱骨近端骨折,顯露小結節(jié)時，可以在上肢適度外展的同時外旋肩關節(jié),小結節(jié)能夠清楚地顯露[21]。雖然經(jīng)三角肌劈開入路會面臨著損傷腋神經(jīng)的危險，但有學者通過尸體解剖研究發(fā)現(xiàn)，肩峰下緣至腋神經(jīng)主干上緣的距離為53.2～70.4 mm(平均63.3 mm)，并且腋神經(jīng)可以從肱骨皮質拉開8.0～20.0 mm(平均13.4 mm)[22]。這個距離足以滿足肱骨近端切口的長度，并且在肌肉的深面向遠端插入鋼板而不損傷腋神經(jīng)。

劉世男等[23]對這兩種入路術后隨訪結果進行比較，發(fā)現(xiàn)經(jīng)三角肌入路治療的患者手術切口小，手術時間短，術中出血少，創(chuàng)傷小，對患者的干擾少，并且疼痛較輕，涉及肩關節(jié)功能狀況的日?；顒踊謴洼^快。但Südkamp等[24]所進行的多中心前瞻性研究表明，選用三角肌胸大肌肌間溝入路或是三角肌劈開入路，應用鎖定鋼板治療肱骨近端骨折，在患者功能評分及術后并發(fā)癥的發(fā)生率上差異并無統(tǒng)計學意義。

2.3植骨 許多老年患者因骨質疏松，術中復位后常出現(xiàn)明顯的骨質缺損，這也是導致肱骨頭壞死、骨折不愈合、內固定松動等并發(fā)癥的常見原因之一。對于存在骨量嚴重丟失的患者行鎖定加壓鋼板內固定的同時，可適當采用植骨的方法增加肱骨近端的穩(wěn)定性。Bae等[25]的生物力學實驗表明，植骨后鋼板內固定組移位顯著小于非植骨組，而在極限負荷和剛度方面，植骨組也顯著高于非植骨組。

對于植骨的形式，李連欣等[26]認為將骨塊做成顆粒狀，反復填塞壓緊，可以改善局部穩(wěn)定性，且能促進骨愈合。Gardner等[27]認為大塊植骨可以發(fā)揮更好的支撐作用。Liu等[7]的臨床對照研究表明，使用鎖定加壓鋼板聯(lián)合注射型植骨治療復雜肱骨近端骨折，其復位丟失以及其他并發(fā)癥的發(fā)生率均低于單純鎖定加壓鋼板固定組。

植骨材料以自體髂骨為佳，植骨量較大時可以加用人工骨與自體骨混合應用。鄭佳狀等[28]使用自體髂骨移植治療63例老年復雜肱骨近端骨折，結果62例(98.4%)在4個月內愈合。但自體骨來源有限，并且患者在非創(chuàng)傷部位需多做一個切口，除術后疼痛外，還增加感染風險。同種異體骨雖然存在排異的風險，但其來源充足，且患者不必增加額外手術創(chuàng)傷。

江紅衛(wèi)等[29]比較應用納米人工骨與同種異體骨植骨治療復雜肱骨近端骨折的療效，結果表明兩組間手術時間、術中出血量、Neer肩關節(jié)功能評分、術后1周和術后1、3、6個月的血清鈣及血清磷水平均無統(tǒng)計學意義。同種異體骨組5例患者發(fā)生排異反應，術后患者的C反應蛋白水平均顯著高于術前，認為納米人工骨是一種滿意的植骨填充材料，安全性較同種異體骨好，療效滿意。

2.4并發(fā)癥 鎖定加壓鋼板治療復雜肱骨近端骨折術后并發(fā)癥發(fā)生率約為23%(9.7%～36%)[30-31]，包括螺釘切割、內翻畸形、肱骨頭缺血性壞死、骨折延遲愈合、骨不連、肩峰下撞擊、關節(jié)囊粘連、傷口感染、異位骨化、肩袖撕裂和內固定物松動斷裂等。

3 肩關節(jié)置換

Neer[32]于1955年報道了應用肩關節(jié)假體置換治療復雜肱骨頭骨折。文獻報道其適應證為老年患者肱骨頭劈裂性骨折、老年骨質疏松患者三、四部分骨折伴脫位、老年骨質疏松患者肱骨頭關節(jié)面骨折>50%和無法進行內固定的解剖頸骨折等[33]。隨著人工關節(jié)技術的成熟與發(fā)展，人工肩關節(jié)置換術已廣泛用于肱骨近端骨折的治療。

3.1半肩關節(jié)置換 半肩關節(jié)置換術(人工肱骨頭置換術)不存在肱骨頭的缺血壞死及不愈合等后遺癥，對老年患者緩解疼痛、早期增加肩關節(jié)的活動度、改善關節(jié)功能有確切療效。姜侃等[34]報道使用人工肱骨頭置換術治療復雜肱骨近端骨折35例，35例患者隨訪31～63個月(平均52個月)，優(yōu)良率為88.6%(31/35)。術后肩關節(jié)活動范圍上舉(90.6±8.3)°，外旋(64.5±6.5)°，內旋(72.5±5.3)°，認為人工肱骨頭置換術是復雜肱骨近端骨折的有效治療方法。但是，Noyes等[35]采用人工肱骨頭置換治療47例肱骨近端骨折患者(平均61歲，三部分骨折8例，四部分骨折28例，骨折伴脫位11例)，通過2～5年的隨訪，13例需再次行翻修手術(7例發(fā)生結節(jié)吸收變化，3例肩袖修補失敗，2例出現(xiàn)肩關節(jié)疾病，1例發(fā)生感染)，認為肱骨頭置換術在術后影像檢查、功能恢復、體格檢查方面的預后不佳。Wild等[36]回顧57例通過鎖定鋼板內固定(42例)與半關節(jié)置換術(15例)的治療三、四部分肱骨近端骨折，兩組患者均得到了較好的功能恢復，差異有統(tǒng)計學意義，鎖定鋼板組效果顯著優(yōu)于肩關節(jié)置換組。

3.2全肩關節(jié)置換 Young等[37]分別用全肩關節(jié)置換術和人工肱骨頭置換術對20例復雜肱骨近端骨折進行治療，隨訪22～24個月，美國肩與肘協(xié)會評分系統(tǒng)在全肩關節(jié)置換組得分為65(40～88)分，在人工肱骨頭置換組67(26～100)分，在全肩關節(jié)置換組，平均前曲上舉115°(45°～140°)和外旋49°(5°～105°)，在人工肱骨頭置換組，分別為108°(50°～180°)和48°(10°～90°)，評分結果或運動范圍差異無統(tǒng)計學意義。半肩關節(jié)置換與全肩關節(jié)置換的選擇，應基于患者關節(jié)盂的形態(tài)、肩袖損傷情況、骨折病因、年齡及期望活動度。同半肩關節(jié)置換術相比，全肩關節(jié)置換術操作復雜，技術要求高，手術時間長、損傷較大，感染率較高，經(jīng)濟花費也較多，但適用于嚴重的肱骨近端骨折伴關節(jié)盂破壞以及肩袖功能不全的患者[38]，并且對于骨折內固定失敗或半肩關節(jié)置換失敗的患者，全肩置換術提供了一種挽救的方法。

3.3并發(fā)癥 Wirth等[39]回顧并分析了32篇報道中的1615例人工肩關節(jié)置換患者(包括全肩和半肩置換)，發(fā)現(xiàn)最常見的并發(fā)癥依次為假體松動、盂肱關節(jié)不穩(wěn)定、肩袖損傷、假體周圍骨折、假體失效以及三角肌力弱或功能障礙。一旦手術失敗無很好補救措施。并且由于肩關節(jié)結構復雜，其穩(wěn)定性與運動均依賴于周圍軟組織的結構和功能的完整性、肌張力和肌力的均衡；手術操作技術要求高；患者的期望值高等原因，肩關節(jié)置換術還不像髖關節(jié)及膝關節(jié)置換術那樣成熟。

4 結 語

手術是治療復雜肱骨近端骨折有效而常用的方法，但是手術治療方法多樣。髓內釘和傳統(tǒng)鋼板治療復雜肱骨近端骨折方法已逐步被淘汰，鎖定加壓鋼板內固定及肩關節(jié)置換良好的療效使臨床應用越來越廣泛，兩者在治療復雜肱骨近端骨折方面都具各自的優(yōu)點，選用哪種手術方式臨床存在不同的觀點。治療時應詳細分析每例患者的骨折類型及骨塊移位情況、骨質疏松嚴重程度和患者對預后的要求，選擇最合適的手術方案，這對于提高復雜肱骨近端骨折術后臨床療效、降低致殘率、改善患者的生活質量至關重要。

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