王丹音 王志宇 李廣武 周 權(quán)

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江 杭州 310009）

藥師參與麻醉手術(shù)部藥品管理的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)

王丹音 王志宇 李廣武 周 權(quán)

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江 杭州 310009）

目的 對(duì)麻醉手術(shù)部基數(shù)儲(chǔ)備藥進(jìn)行管理整改，探討藥師參與到麻醉手術(shù)部藥品管理的方法與意義。方法 應(yīng)用PDCA（計(jì)劃、執(zhí)行、檢查、處理）循壞方法，剖析各個(gè)環(huán)節(jié)和管理漏洞，對(duì)麻醉手術(shù)部藥品管理實(shí)行監(jiān)管。結(jié)果 干預(yù)后，麻醉手術(shù)部藥品有效期合格率、藥品基數(shù)量的準(zhǔn)確率、藥品的使用完好率均有所提高。藥師參與到麻醉手術(shù)部藥品管理后，為醫(yī)護(hù)人員節(jié)省了術(shù)前術(shù)中準(zhǔn)備藥品的時(shí)間。結(jié)論 藥師在麻醉手術(shù)部藥品管理中可發(fā)揮重要作用。PDCA是藥師落實(shí)藥品質(zhì)量管理的有效方法。

藥師；麻醉手術(shù)部；藥品管理；PDCA

在綜合性醫(yī)院，每天手術(shù)量較大，麻醉手術(shù)部用藥種類繁多，且基本為高危藥、搶救藥、高濃度高電解質(zhì)的藥品。藥品消耗量大，給藥途徑多數(shù)為靜脈注射或肌內(nèi)注射，一旦用錯(cuò)或?yàn)E用藥物，可能導(dǎo)致嚴(yán)重差錯(cuò)，甚至引起醫(yī)療事故的發(fā)生。因此，建立規(guī)范的麻醉手術(shù)部藥品管理制度顯得至關(guān)重要。

我院作為大型三級(jí)甲等醫(yī)院，開放床位2200張，日手術(shù)量最高達(dá)200臺(tái)，下轄34個(gè)手術(shù)室，其中急診手術(shù)室2個(gè)，一般手術(shù)室25個(gè)，腦科手術(shù)室5個(gè)，心導(dǎo)管和DSA手術(shù)室各一個(gè)。麻醉手術(shù)部的藥品不僅要保證正常供應(yīng)，還應(yīng)符合藥品管理規(guī)范，因此是醫(yī)院藥品供應(yīng)環(huán)節(jié)的重要內(nèi)容。合理、安全、有效的藥物管理是保障患者醫(yī)療安全的重要環(huán)節(jié)。之前，麻醉手術(shù)部的護(hù)士是科室藥品管理的直接人，實(shí)行輪班制，沒有專人負(fù)責(zé)藥品管理，其責(zé)任心的強(qiáng)弱直接影響到藥品的管理和使用質(zhì)量。為做好醫(yī)院麻醉手術(shù)部藥物管理工作，我院從2013年3月遣派藥劑師駐守麻醉手術(shù)部?jī)?nèi)設(shè)藥品間，對(duì)藥品進(jìn)行專人專職監(jiān)管，有效減少了臨床用藥的風(fēng)險(xiǎn)因素，保障了患者的用藥安全， 取得了較好的效果。現(xiàn)將PDCA的效果進(jìn)行展示。

1 PDCA循環(huán)管理辦法

PDCA循環(huán)是在一切管理活動(dòng)中，提高管理質(zhì)量和效益所進(jìn)行計(jì)劃（plan，P）實(shí)施（do，D）檢查（check，C）和處理（action，A）的循環(huán)過程，它是全面質(zhì)量管理所應(yīng)遵循的科學(xué)程序[1]。

1.1 計(jì)劃階段（Plan）：P階段就是對(duì)現(xiàn)有流程進(jìn)行研究，搜集數(shù)據(jù)以明確要解決的問題，分析數(shù)據(jù)并制定改進(jìn)計(jì)劃建立一個(gè)與期望結(jié)果一致的目標(biāo)或流程。

1.1.1 現(xiàn)狀調(diào)查：藥師參與麻醉手術(shù)部藥品管理之前，主要存在以下問題：①藥品混放；②儲(chǔ)存條件不符合規(guī)定；③藥品原包裝拆除，使用不合格的藥盒存放藥品；④有效期混亂；⑤藥品基數(shù)出入大。

1.1.2 原因分析，見圖1。

圖1 魚骨圖——麻醉科藥品質(zhì)量檢查分析

具體地說，存在以下幾方面問題：①麻醉科使用的藥品存在一類藥多規(guī)格，或同規(guī)格不同名的情況。如丙泊酚就存在5種不同規(guī)格和名稱的藥品。其中力蒙欣和競(jìng)安50 mL、靜安與競(jìng)安20 mL在規(guī)格，外形和名稱上都極為相似，容易造成藥品的混放。此外，護(hù)士從藥房領(lǐng)回的藥品有散領(lǐng)無包裝盒的情況，慣性思維加工作繁忙，容易沒認(rèn)真檢查就把不同規(guī)格甚至不同藥名的藥品混放在同一起造成藥品的混放。②藥品無專人負(fù)責(zé)，護(hù)理人員藥品的管理意識(shí)不強(qiáng)，需避光保存的藥品如硝酸甘油，硝普鈉等未能按要求保存；如肌松藥等需冷藏的藥品從藥房領(lǐng)回后或從手術(shù)室歸還時(shí)未及時(shí)放入冰箱中，容易造成冷藏藥品失效。③無定期檢查更新，將藥房發(fā)放的小針劑藥物原包裝拆除使用另外的藥品盒，尤其是零散的小針劑添加到藥盒里，使藥盒里的藥物存在多種批號(hào)，有效期不明確。④麻醉手術(shù)部藥品基數(shù)多，有些藥品周轉(zhuǎn)比較慢，用后補(bǔ)充藥品頻繁，造成一品多批號(hào)的情況。護(hù)士在補(bǔ)充藥品時(shí)，未分辨藥物的新、舊有效期，新取回的藥物和剩余的藥物存放在一起且工作繁忙，往往不能按效期的先后順序用藥。⑤麻醉手術(shù)部普通藥品多采用“先用藥、后處方”的模式。術(shù)中緊急用藥往往存在不登記或漏登少登等情況，加之手術(shù)量巨大不能做到藥品及時(shí)盤點(diǎn)容易造成藥品基數(shù)混亂。⑥人員變動(dòng)較大，進(jìn)修或?qū)嵙?xí)的麻醉醫(yī)師對(duì)制度學(xué)習(xí)不夠，記錄隨便，護(hù)士又不核對(duì)，藥品賬目登記混亂，藥品基數(shù)出入大。⑦藥品間敞開，人員可隨意進(jìn)出，不能確保藥品安全。

1.2 執(zhí)行階段（Do）：D階段就是實(shí)行新的對(duì)策或流程。藥師參與到麻醉手術(shù)部后，根據(jù)醫(yī)院制定的《臨床科室急救備用藥品管理制度》管理麻醉科的儲(chǔ)備藥品，讓管理有規(guī)可循，具體改善措施如下。

1.2.1 固定基數(shù)，及時(shí)更新。藥師根據(jù)麻醉手術(shù)部的自身特點(diǎn)，將藥品分為三類進(jìn)行管理。分別為精麻管制藥品，手術(shù)間及搶救車備用藥物和藥品間儲(chǔ)備藥物。根據(jù)日常手術(shù)需求量制定藥品的儲(chǔ)備量基數(shù)，對(duì)每個(gè)存在藥物的地點(diǎn)列出藥物目錄清單，制定成冊(cè)，方便清點(diǎn)與監(jiān)管。如用藥有改動(dòng)，需要變動(dòng)儲(chǔ)備藥品基數(shù)量，則需與藥房同步進(jìn)行更新登記。

1.2.2 改善取藥流程，定期盤點(diǎn)。制定藥品發(fā)放和回收列表，麻醉師需對(duì)每個(gè)患者所用全部藥品開具處方。每日發(fā)放的藥品與回收的藥品進(jìn)行清點(diǎn)，每周需對(duì)藥品總數(shù)目進(jìn)行盤點(diǎn)。建立藥品使用登記本，凡出入藥品間的藥物均需登記在冊(cè)。掌握藥品動(dòng)態(tài)。藥品間增設(shè)門禁系統(tǒng)，除藥品間人員不得進(jìn)入，防止藥品濫用失竊等情況發(fā)生?，F(xiàn)取藥流程如下：藥師在前一日根據(jù)次日手術(shù)量為每個(gè)房間準(zhǔn)備所需藥品，手術(shù)當(dāng)日麻醉醫(yī)師領(lǐng)取藥品并進(jìn)行登記。手術(shù)間內(nèi)用藥后開具處方并在收費(fèi)系統(tǒng)登記，等房間手術(shù)全部結(jié)束后歸還藥物并將剩余藥物進(jìn)行登記。藥師核對(duì)登記本和處方，將剩余藥品入庫。并根據(jù)處方核對(duì)藥品收費(fèi)系統(tǒng)，查漏補(bǔ)缺。在手術(shù)期間如遇藥量不足，可來藥品間補(bǔ)充藥物，及時(shí)登記即可。

1.2.3 定期檢查藥品有效期，建立效期登記本。藥師每周需對(duì)麻醉手術(shù)部的所有藥品進(jìn)行有效期檢查。對(duì)近效期藥品進(jìn)行登記包括藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、批號(hào)、有效期、經(jīng)手人及處理情況。檢查急救車上或手術(shù)間時(shí)，認(rèn)真核對(duì)相關(guān)內(nèi)容：一對(duì)“藥名”、二看“數(shù)量”、三對(duì)“劑型”、四看“安瓿有效期”、五觀察“藥品澄清度和顏色”[2-3]。保證近效期藥品先使用或及時(shí)到藥劑科退換，杜絕藥品的浪費(fèi)。手術(shù)間備藥按效期前后從左至右擺放，并規(guī)定麻醉師和護(hù)士只能從左至右依次取用藥品，防止手術(shù)間藥品效期混亂。

1.2.4 專人管理，嚴(yán)格交班。由藥師專人負(fù)責(zé)藥品日常養(yǎng)護(hù)等管理工作。藥師下班前與護(hù)士做好交接工作。主管護(hù)士不定期抽查及時(shí)發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)的漏洞做出整改以保證藥品的質(zhì)量。

1.2.5 按照藥品儲(chǔ)存要求嚴(yán)格存放。根據(jù)藥典規(guī)定：常溫保持為1～30 ℃，冷藏一般要求2～10 ℃，陰涼處為10～20 ℃避光[4]。需要避光保存的藥品盡量使用原包裝盒或使用深色遮光紙遮光。散發(fā)的避光藥物用避光袋包裝送入手術(shù)間待用。需冷藏的藥物臨用前來藥品間領(lǐng)取，多余的藥物及時(shí)歸還并存入冰箱。保證冷藏藥物在外的時(shí)間最短化。做好藥品儲(chǔ)存環(huán)節(jié)溫濕度記錄[4]。

1.2.6 不同的標(biāo)識(shí)區(qū)分相似藥品。手術(shù)間常規(guī)備用藥品有20幾種，小針劑藥物存在字體小、形態(tài)相同、大小一樣、顏色一致、名稱相近、含量相同等特點(diǎn)。藥師將這些藥品按藥理學(xué)分類擺放，高危藥品在安瓿瓶身上黏貼高危標(biāo)識(shí)，擺放不同數(shù)目的藥量以及不同顏色的藥盒對(duì)相似藥品進(jìn)行區(qū)分，便于麻醉醫(yī)師與護(hù)士辨認(rèn)，提高工作效率，減少取藥時(shí)間，減輕醫(yī)護(hù)人員的勞動(dòng)強(qiáng)度，減少差錯(cuò)[5]。

1.2.7 總結(jié)反饋。藥劑科每月派2名藥師對(duì)麻醉手術(shù)部的藥物進(jìn)行巡查，對(duì)存在的問題提出整改措施。

1.3 檢查階段（Check）：C階段就是根據(jù)計(jì)劃和目標(biāo)，檢查新的程序和達(dá)到的成效與預(yù)期目標(biāo)的差距，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和總結(jié)計(jì)劃執(zhí)行過程中的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)。藥師參與到麻醉手術(shù)部管理藥品之后，藥劑科質(zhì)量管理小組針對(duì)之前提出的種種改善方法進(jìn)行考察評(píng)價(jià)，上述各類問題大幅度下降，均得到了有效地改善。高危藥品、冷藏藥品、避光藥品的存放均符合相關(guān)規(guī)定，相似藥品的管理也很到位，無儲(chǔ)備基數(shù)外藥物存在的現(xiàn)象。管制精麻藥共1125支，每天清點(diǎn)檢查，藥品效期合格率和基數(shù)準(zhǔn)確率為100%；手術(shù)室的常規(guī)備藥共4100支，做到每天補(bǔ)充，藥品效期合格率和基數(shù)準(zhǔn)確率達(dá)到100%。藥品間的儲(chǔ)備藥量大，數(shù)量多，整改前后藥品的有效期合格率和基數(shù)正確率有了大幅度提高。藥品間貯備藥品基數(shù)5515支，整改前后藥品的有效期合格率由98.7%提高了100%；藥品基數(shù)準(zhǔn)確率由97.5%±1%提高到99.8%±0。

1.4 總結(jié)再優(yōu)化階段（Action）：A階段就是根據(jù)檢查的結(jié)果進(jìn)行總結(jié)，鞏固成績(jī)、吸取教訓(xùn)。對(duì)比前后檢查結(jié)果出現(xiàn)問題的數(shù)目，持續(xù)改進(jìn)方案獲得較大的成效。為防范藥品調(diào)配差錯(cuò)，保障患者用藥安全，必須重視麻醉手術(shù)部藥品品質(zhì)和使用的管理，建立完善的管理制度。 當(dāng)然，藥品管理還能有更大的進(jìn)步空間。接下來的工作中，麻醉手術(shù)部會(huì)對(duì)藥品的管理更加重視，不斷地改善藥品的管理，方便麻醉醫(yī)師和護(hù)士操作。由此，我們可固化流程-藥師與麻醉手術(shù)部一起制定改善方案，定期對(duì)藥品質(zhì)量檢查、監(jiān)督及反饋，由相應(yīng)的科室對(duì)新方案作出分析與整改，并作為下一循環(huán)藥品管理的監(jiān)控焦點(diǎn)，由藥劑科在平時(shí)檢查中追蹤驗(yàn)證措施落實(shí)情況并進(jìn)行效果評(píng)價(jià)，通過檢查促進(jìn)工作提升管理水平。

2 討 論

藥師參與到麻醉手術(shù)部進(jìn)行藥品管理之后，麻醉手術(shù)部貯備藥品的管理達(dá)到非常滿意的效果：藥品存放整潔有序，貯備藥品信息資料齊全，管理專職人員、藥品品種、貯備基數(shù)有清單可查，未發(fā)現(xiàn)過期藥品。保證了藥物治療的安全性、有效性，促進(jìn)了麻醉工作的有序進(jìn)行。

當(dāng)然麻醉手術(shù)部的藥品管理還有很大的進(jìn)步空間，藥師與麻醉科室結(jié)合是一種行之有效的方法。接下來，我們應(yīng)該進(jìn)一步采取PDCA的循壞方法，每循環(huán)一次，取得一部分的成果，解決一批問題，質(zhì)量水平就會(huì)上升到一個(gè)新的層次，下一次循環(huán)就有了更新的目標(biāo)和內(nèi)容。藥師根據(jù)醫(yī)院藥品管理制度保證藥事管理的質(zhì)量，挖掘工作中的缺陷，查漏補(bǔ)缺并加以持續(xù)改進(jìn)是醫(yī)院質(zhì)量提升的重要保證。

[1] Deming WE.The new economics:For industry,government and education[M].Cambridge MA: MIT CAES,1994:123.

[2] 趙桂蓮,李愛芬,李登敏.搶救藥品有效期檢查方法的改進(jìn)與效果[J].護(hù)理管理雜志,2006,6(9):56-57.

[3] 林巍,張衛(wèi)紅.加強(qiáng)效期藥品的管理 確保藥品質(zhì)量[J].海峽藥學(xué), 2007,19(8):11.

[4] 陳和生,陳曦.必須重視有效期藥品的儲(chǔ)存條件[J].中國藥事, 1992,6(11):51.

[5] 張波,梅丹.醫(yī)院高危藥物管理和風(fēng)險(xiǎn)防范[J].中國藥學(xué)雜志, 2009,44(1):3.

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