唐華民,張劍鋒,趙會民,唐衛(wèi)中
重型顱腦損傷合并重癥胸部損傷是急診外科常見的急危重癥,死亡率高。本文收集2009年7月~2013年7月我科收治47例此類患者臨床資料,早期救治效果滿意,分析如下。
1 一般資料本組男性40例,女性7例;年齡2~64歲,平均36.6歲。致傷原因:道路交通傷25例,墜落傷15例,壓砸傷6例,爆炸傷1例。所有病例均符合以下條件:(1)傷后入院24h內(nèi);(2)格拉斯哥昏迷評分(GCS)≤8分;(3)均合并重癥胸部損傷(簡明損傷定級,AIS≥3):多發(fā)性肋骨骨折(骨折數(shù)≥3)或血胸積液量≥500ml或氣胸側(cè)肺壓縮容積≥50%或肺挫傷范圍至少一個肺葉或主動脈裂傷;(4)平均動脈壓≤60mmHg或收縮壓≤90mmHg;(5)血氧飽和度SaO2<90%或血氣分析PaO2≤60mmHg(不吸氧);(6)排除既往有高血壓腦卒中及嚴(yán)重心肺疾病者。
顱腦損傷情況:廣泛腦挫裂傷21例,原發(fā)性腦干損傷4例,顱內(nèi)血腫20例(合并腦疝15例),蛛網(wǎng)膜下腔出血5例,顱底、顱骨骨折22例。GCS評分3~5分21例,6~8分26例。胸部損傷情況:肺挫傷35例,血氣胸13例,多發(fā)性肋骨骨折21例,主動脈裂傷1例,膈肌裂傷1例。休克發(fā)生率46.8%(22例),低氧血癥57.4%(25例)。
2 治療方法按照CRASH PLAN(心臟-呼吸-腹部-脊柱-頭部-骨盆-肢體-動脈-神經(jīng))快速檢診,對于生命體征不穩(wěn)定傷員,行胸、腹腔穿刺,床旁超聲或X射線檢查。若病情穩(wěn)定,送放射科行頭、頸、胸腹部螺旋CT掃描。采用以下程序進(jìn)行救治,如保持通氣及呼吸道通暢,建立靜脈通道輸液、輸血,維護心臟功能,緊急手術(shù),控制出血。緊急手術(shù)如:清創(chuàng)縫合止血術(shù)、開顱去大骨瓣減壓+顱內(nèi)血腫清除術(shù),胸腔閉式引流術(shù),開胸探查止血術(shù)。手術(shù)遵循損害控制外科原則,術(shù)后送重癥監(jiān)護室復(fù)蘇。
3 結(jié)果全組47例存活34例(72.3%),死亡13例(27.7%)。
1 早期快速評估病情該組病例早期休克發(fā)生率達(dá)46.8%,低氧血癥57.4%,24h內(nèi)病死率27.7%。死亡原因為嚴(yán)重腦挫裂傷、原發(fā)性腦干損傷、腦疝、失血性休克、張力性氣胸等。早期快速評估傷情,爭取黃金一小時內(nèi)確定性治療對重型顱腦損傷合并重癥胸部損傷的救治成功極為重要。
2 重視低氧血癥的糾正本組低氧血癥發(fā)生率57.4%,低氧血癥可引起腦缺氧、腦水腫,在原有顱腦損傷的基礎(chǔ)上,使顱內(nèi)高壓進(jìn)一步惡化;另外,低氧血癥引起酸中毒,嚴(yán)重抑制心血管功能,甚至造成心跳驟停,顯著增加死亡率[1]。對該類損傷,我們強調(diào)超早期氣道控制及呼吸管理,防治低氧血癥。適應(yīng)證如下:GCS評分≤8分,血氧飽和度SaO2<90%,血氣分析:PaO2≤60mmHg。
3 創(chuàng)傷性休克的處理該組病例休克發(fā)生率46.8%,包括低血容量、疼痛刺激、心血管功能抑制等多方面因素,積極尋找病因并予針對性處理,如合并胸腔大出血快速剖胸探查止血、輸血糾正休克。對于未控制出血的休克患者,目前主張限制性液體復(fù)蘇策略,先使用7.5%高滲鹽液加6%右旋糖酐復(fù)蘇,再給予等滲晶體類液體[2]。我們認(rèn)為限制性液體復(fù)蘇目標(biāo)血壓值為平均動脈壓60-70mmHg,既可以維持腦灌注壓,又可以避免加重原有損傷[3]。
4 多發(fā)傷手術(shù)治療在緊急救治過程中必須遵循"先救命,再治傷,最后恢復(fù)功能"的原則,如同時面對胸腔內(nèi)血氣胸和腦疝,可先行胸腔穿刺減壓或胸腔閉式引流術(shù),并做好開顱手術(shù)準(zhǔn)備;如胸腔內(nèi)活動性大出血,分組同時進(jìn)行剖胸止血和開顱手術(shù)。對于發(fā)生腦疝者,力爭在30min或最遲1h以內(nèi)進(jìn)行確定性手術(shù)去骨瓣減壓,超過3h,預(yù)后極差。
總之,早期準(zhǔn)確評估并進(jìn)行確定性治療,糾正低氧血癥及休克,才能提高此類嚴(yán)重創(chuàng)傷的救治成功率。
[1]張紅全,彭紅燕,李世忠,等.急性顱腦損傷合并多發(fā)傷患者早期糾酸的療效及治療機制[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2004,13(3):194.
[2]Champion HR.Combat fluid resusciation:introduction and overview of conferences[J].JTrauma,2003,54(5S):7-12.
[3]趙會民,王熙斌,唐華民,等.多發(fā)傷早期休克的臨床特點與急救復(fù)蘇策略[J].浙江創(chuàng)傷外科,2010,15(1):8-9.