周娟，胡君娥 （長江大學荊州臨床醫(yī)學院 荊州市中心醫(yī)院腫瘤科，湖北 荊州434020）

甲氨蝶吟 （MTX）是治療兒童惡性腫瘤的的重要藥物之一，大劑量MTX可通過滲透直接進入細胞，能有效抑制腫瘤細胞的生長，其療效與藥物劑量成正比，但藥物的毒副作用也隨著藥物劑量的增加而增多［1］。在眾多的毒副反應(yīng)中尤以皮膚潰爛最為常見。2013年3月，我科1例17歲患者在使用大劑量MTX化療后導(dǎo)致全身多處及口腔粘膜嚴重潰爛，經(jīng)積極對癥治療、護理后痊愈出院?，F(xiàn)報道如下。

1 病例

患者男性，17歲。因骨肉瘤與2013年3月5日入院，患者意識清楚，精神狀況良好，體檢及各項化驗檢查除白細胞外均在正常范圍。入院第3天在各項檢查正常后使用THP+VCR+MTX+CF的方案進行化療，其中用MTX 3.0g／m2在20.5h滴完，除進食、飲水外靜脈補液2000ml。在MTX滴完后6h開始行亞葉酸鈣 （CF）解救，首劑30mg／m2，以后15mg／m2，每6h1次，共6次。用藥后后第5天患者臍周、腰背部開始出現(xiàn)血紅斑點，未做特殊處理，于第7天全身出現(xiàn)紅斑點，并出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，體溫持續(xù)37.5～38.5℃，遵醫(yī)囑使用撲爾敏及碘伏涂抹于皮膚紅腫處，至第8天前臂、雙大腿內(nèi)側(cè)、頸部及臍周見出血點，患兒口腔黏膜出現(xiàn)如蠶豆大小的水泡，并不斷分泌涎液，出現(xiàn)進食困難，至第10天患兒除背部、雙足外全身多處皮膚出現(xiàn)破潰，口腔潰瘍加重并出現(xiàn)糜爛，患兒張口困難，無法正常交流，經(jīng)過積極治療護理，至第16天皮膚粘膜潰瘍開始結(jié)痂，口腔潰瘍亦逐漸好轉(zhuǎn)，患兒可進流質(zhì)飲食，于第22天全身皮膚及口腔潰瘍基本愈合。

2 護理

2.1 全身皮膚及口腔粘膜護理

為緩解全身皮膚破潰癥狀，我們每天指導(dǎo)患者使用撲爾敏涂抹患處，同時使用1%的活力碘為患者擦拭全身皮膚破潰處，2次／d。指導(dǎo)患者保持皮膚清潔干燥，選擇純棉質(zhì)的衣物，為防止口腔霉菌繼續(xù)生長，口腔潰瘍繼續(xù)惡化，每天使用硫酸慶大霉素2ml+生理鹽水10ml為患者做超聲霧化吸入，遵醫(yī)囑使用2.5%碳酸氫鈉溶液及無菌生理鹽水交替清潔口腔，3次／d，為預(yù)防感染的發(fā)生常規(guī)使用頭孢類抗生素聯(lián)合治療，針對患者口唇干裂使用涂液狀石蠟油涂擦保護，經(jīng)過近20多天的耐心和細心護理，患者全身皮膚及口腔潰瘍面已結(jié)痂明顯好轉(zhuǎn)。

2.2 心理護理

該患者使用甲氨蝶呤后全身多處皮膚出現(xiàn)嚴重的潰瘍，顏面部出現(xiàn)浮腫適導(dǎo)致了自我形象的紊亂。因此出現(xiàn)了不同程度的焦慮、恐懼心理，害怕長期遭受疾病的折磨及化療毒副作用。患者家屬因不忍心其遭受痛苦和巨大的經(jīng)濟壓力有意放棄治療。在日常的護理接觸中，我們及時撲捉到了患者和家屬的心理變化，及時與患者及其家長溝通，有的放矢地進行心理護理，增強了患者及家長的心理承受能力，繼續(xù)積極配合治療。我們利用閑暇時間來到病房，和患者及家屬進行有效溝通。并幫助患者選取精品書籍和優(yōu)雅的輕音樂，教會患者玩有助于發(fā)散性思維的網(wǎng)絡(luò)游戲，通過多方努力最終建立了醫(yī)師、護士、患者三位一體的的有效溝通模式，為制定有效的治療和護理方案奠定了基礎(chǔ)。

2.3 環(huán)境干預(yù)

為預(yù)防交叉感染，我們將患者安置于層流病房，在病人入室前1d及入室后每天用75%乙醇擦拭房間內(nèi)所有物品，包括墻壁、天花板及地板嚴格消毒，禁止探視陪床，避免不必要的人員流動。囑患者嚴格臥床休息，始終將室溫控制在22～26℃，濕度控制在55%～60%。

2.4 藥物治療的護理

2.4.1 充分水化，堿化尿液 MTX的副作用取決于其在血液中濃度的持續(xù)時間和機體對它的排毒能力［2］。為促進MTX的毒副排泄，在使用MTX的當天囑患者多飲水，但由于口腔嚴重潰瘍患者拒絕進食水，遵醫(yī)囑通過外周靜脈補液3000ml，同時口服碳酸氫鈉0.4g／d。

2.4.2 正確使用CF解救 CF的解救應(yīng)及時足量，該患者CF首次使用劑量為30mg／m2，以后15mg／m2，每6h1次，共6次。我們在使用CF解救的時候必須嚴格遵守醫(yī)生制定的劑量和給藥時間，不得擅自更改給藥劑量和給藥時間，亦不可依賴家屬提醒給藥時間，正確的劑量和給藥時間是保證CF解救有效的關(guān)鍵。

2.4.3 正確使用多種維生素 由于患者全身皮膚嚴重破潰，在使用CF解救的同時亦大劑量聯(lián)合使用多種維生素，文獻報道在多種維生素中VitC和B族維生素對治療由甲氨蝶呤導(dǎo)致的皮膚潰爛效果尤為明顯［3］，針對患者病情，我科醫(yī)師聯(lián)合運用了VitC和B族維生素等水溶性維生素，在經(jīng)過1周的大劑量使用之后患者全身皮膚潰瘍明顯好轉(zhuǎn)。

大劑量甲氨蝶吟療法在骨肉瘤的治療中起了積極的治療作用，但也產(chǎn)生了嚴重的不良反應(yīng)。為減少不良反應(yīng)的發(fā)生，必須及時使用CF進行解救，同時給予足量的液體和碳酸氫鈉以堿化尿液，促進體內(nèi)MTX的排出。大劑量甲氨蝶吟療法應(yīng)選擇在患者血、尿常規(guī)，肝、腎功能均正常的其情況下進行，強調(diào)充分水化、堿化尿液。在治療開始后1周內(nèi)應(yīng)密切觀察皮膚粘膜的反應(yīng)，一旦發(fā)現(xiàn)潰瘍應(yīng)及時與醫(yī)師進行有效溝通追加CF解救。同時，我們應(yīng)關(guān)注患者心理變化，加強溝通做好健康教育，通過藥物治療，多重護理干預(yù)方式促使患者康復(fù)。

［1］楊雪，朱易萍 .大劑量甲氨蝶呤治療兒童急性淋巴細胞白血病 ［J］.兒科藥學雜志，2009，15（2）：6-8.

［2］蘇星 .大劑量MTX化療致口腔潰瘍的預(yù)防 ［J］.河南外科學雜志，2006，12（5）：73-74.

［3］李曉芳，?？←?，申巧紅，等 .大劑量甲氨蝶呤化療致口腔黏膜潰瘍的護理 ［J］.基層醫(yī)學論壇，2011，15（12下旬刊）：1185.