嚴(yán)勁強(qiáng) （安?？h人口計生委科技科，江西 安福343200）

當(dāng)前，臨床上實施的輸卵管吻合術(shù)方法較多，如顯微鏡下輸卵管吻合法，具有腹部切口小的優(yōu)點，但是手術(shù)器械昂貴，技術(shù)難度大。輸卵管管芯插支架法，具有輸卵管對合準(zhǔn)確的特點，但插管會對患者的管腔內(nèi)纖毛甚至粘膜組織造成損傷。臨床上所應(yīng)用的各種輸卵管吻合法都存在一定的缺點，由此不利于患者病情的快速改善。也有臨床研究表明，通過改良上述輸卵管吻合方法，能夠有效提升手術(shù)后的宮內(nèi)妊娠率，從而提高患者的生活質(zhì)量［1］。現(xiàn)在選取安?？h計劃生育服務(wù)站收治的育齡婦女患者，對其應(yīng)用輸卵管吻合改良法進(jìn)行治療的情況回顧分析，并將回顧結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象

選取安?？h計劃生育服務(wù)站在2004年4月至2013年3月間收治的輸卵管絕育術(shù)后育齡婦女78例，年齡24～43歲，平均年齡為 （35.1±1.4）歲。所有患者均符合輸卵管吻合術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，均在實施雙側(cè)輸卵管絕育手術(shù)后的1～15年之間要求實施輸卵管吻合術(shù)。78例患者月經(jīng)均顯示正常，患者丈夫檢查精液未發(fā)現(xiàn)異常，實施輸卵管吻合術(shù)均符合計劃生育政策要求。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在手術(shù)禁忌證，同時出現(xiàn)其他疾病無法進(jìn)行輸卵管吻合術(shù)。手術(shù)時間為患者月經(jīng)結(jié)束的3～7d內(nèi)。

1.2 方法

在手術(shù)前，向患者經(jīng)陰道宮頸注射亞甲藍(lán)，確保雙側(cè)輸卵管的近端管芯出現(xiàn)顏色，然后對患者實施持續(xù)的硬膜外麻醉，取患者平臥位，在上二橫指聯(lián)合恥骨位置做出3～4cm的橫切口，切開皮下各層進(jìn)入到盆腔內(nèi)，將輸卵管提出，在輸卵管結(jié)扎的疤痕位置附近漿膜內(nèi)注入生理鹽水，直到其膨脹，然后再通過傘端向輸卵管腔內(nèi)注射亞甲藍(lán)，進(jìn)行著色處理，以方便辨認(rèn)。再在輸卵管結(jié)扎的瘢痕位置將漿膜剪開，并向兩側(cè)鈍性分離越0.5cm，直到輸卵管底部［2］。采用蚊鉗穿入到輸卵管底部的瘢痕位置，將輸卵管分離并剪斷，把輸卵管的近端及遠(yuǎn)端的管芯暴露出來，最后應(yīng)用1號線進(jìn)行套扎處理，拉近管芯進(jìn)行對合處理，在亞甲藍(lán)的指示下，采用無損上線縫合輸卵管肌層。逐層縫合所有切口，關(guān)閉腹部，將切除的輸卵管結(jié)扎瘢痕組織送病理檢查。

手術(shù)完成后，給予患者抗生素治療，對患者進(jìn)行靜脈滴注處理，持續(xù)治療3～5d，以預(yù)防感染，在手術(shù)后的第5天和第1次月經(jīng)結(jié)束后3～7d內(nèi)實行輸卵管通液術(shù)，手術(shù)完成后4個月開始對患者進(jìn)行妊娠隨訪，對于手術(shù)后1年未妊娠的患者，在征求患者的同意后，對其實施子宮輸卵管碘油造影檢查。根據(jù)患者的具體情況再次對24例患者實施輸卵管吻合改良法［3］。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

對于實驗數(shù)據(jù)均采用SPSS13.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行檢驗，所得計量資料采用t檢驗，所得計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

78例患者實施雙側(cè)輸卵管吻合改良術(shù)均取得成功，手術(shù)后對患者實施輸卵管通液術(shù)，通暢率達(dá)98.72% （11／78）。所有患者在手術(shù)后4個月獲得跟蹤隨訪，隨訪時間持續(xù)2年以上，實施輸卵管吻合術(shù)后2年內(nèi)妊娠54例，占69.23%，其中1年內(nèi)妊娠38例，均為宮內(nèi)妊娠，1～2年內(nèi)妊娠16例，其中屬于輸卵管妊娠的有4例。

54例中妊娠者在實施輸卵管通液手術(shù)過程中發(fā)現(xiàn)伴有慢性盆腔炎2例，占3.70%；2年以上未妊娠者24例，在對患者實施子宮輸卵管碘油造影檢查過程中發(fā)現(xiàn)慢性盆腔炎12例，占50.00%，兩者差異有有統(tǒng)計學(xué)意義 （P＜0.05）。

對24例未妊娠患者經(jīng)子宮輸卵管碘油造影發(fā)現(xiàn)雙側(cè)輸卵管不通10例，其中傘端粘連閉合4例，間質(zhì)部梗阻6例，其余患者實行碘油造影檢查未發(fā)現(xiàn)異常。在對24例患者實施碘油造影檢查后，對其中符合再次輸卵管吻合術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的17例患者進(jìn)行輸卵管吻合改良法治療，12例患者手術(shù)后2年內(nèi)妊娠，其余5例患者由于自身因素采取避孕措施。

3 討論

由于計劃生育及自身因素影響，大部分女性在生育后會實施輸卵管結(jié)扎手術(shù)，但是由于未知因素的影響，一些女性在絕育后希望再次妊娠，在此過程中需要采取輸卵管吻合手術(shù)，以恢復(fù)患者的妊娠能力。近年來，臨床實施輸卵管吻合術(shù)的例數(shù)有所增加，手術(shù)治療水平也不斷提升，對于滿足患者家庭需求，提高患者及其家庭的生活質(zhì)量起到了較大的幫助作用［1］。但傳統(tǒng)的輸卵管吻合術(shù)如輸卵管管芯插支架吻合法、顯微鏡下輸卵管吻合法，雖然對于患者恢復(fù)妊娠能力有一定幫助，但也都存在諸多缺點，如對患者管腔纖毛甚至粘膜組織造成損傷，或者技術(shù)要求高，手術(shù)費用昂貴，這些都不利于患者恢復(fù)妊娠能力，甚至給其家庭造成沉重的負(fù)擔(dān)，而且這些輸卵管吻合術(shù)的成功率也不能保證百分之百，由此又對患者的妊娠希望造成了巨大影響［5］。

在本次研究過程中，所有患者均采用輸卵管吻合改良法進(jìn)行治療。對于此種方法的實施，首先要求患者符合實施手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)，無手術(shù)禁忌證，而手術(shù)成功的關(guān)鍵在于吻合管腔對合情況、輸卵管保留長度及術(shù)后粘連情況，對于這些問題需要采取有效應(yīng)對策略［5］。筆者改用的輸卵管吻合術(shù)改良方法，在手術(shù)開始前通過宮頸向患者輸卵管注入亞甲藍(lán)，進(jìn)行著色處理，以保證能夠辨識瘢痕位置，這樣在剪除瘢痕組織的過程中能夠避免對瘢痕周圍組織造成損傷，同時也能夠保證剪除長度符合標(biāo)準(zhǔn)要求，而在手術(shù)過程中向患者輸卵管注入亞甲藍(lán)，能夠幫助操作者正確對合輸卵管肌層，而不需要通過在輸卵管內(nèi)放置插管以指示管芯的位置，這樣不僅能夠避免插管對管腔黏膜造成損傷，同時還能夠保證輸卵管對合的準(zhǔn)確性，從而實現(xiàn)患者妊娠率的提升，而這種方法同時還能夠降低宮外孕的發(fā)生幾率。

改良手術(shù)方法與傳統(tǒng)切除輸卵管漿膜的方法不同，主要在瘢痕組織的上方，以雙V型橫向?qū){膜切開，并在兩側(cè)進(jìn)行鈍性分離，這樣可以控制切除漿膜的范圍，吻合過程中對輸卵管組織形成包裹作用，從而降低手術(shù)后由于管芯組織未包裹全面而再次粘連［6］。此外，本手術(shù)方法雖然剪斷輸卵管，但到瘢痕組織的底部并未分離，而是保持管芯與系膜之間的關(guān)系，這樣還能夠保證系膜內(nèi)的血管為輸卵管提供充足影響，以促進(jìn)輸卵管切口的快速愈合。在完成手術(shù)后，通過采用1號線進(jìn)行套扎處理，同時將瘢痕底部的結(jié)締組織切斷，能夠拉近管芯并進(jìn)行對合處理，由此能夠大大減少吻合張力，避免輸卵管吻合部位由于張力過大而出現(xiàn)斷裂情況，而手術(shù)所應(yīng)用的縫合方法則能夠減少縫合針數(shù)，避免形成瘢痕面，以保持輸卵管的光滑。通過實施此種輸卵管吻合術(shù)，大大增加了患者術(shù)后妊娠的幾率，手術(shù)后對患者實施輸卵管通液術(shù)，通暢率達(dá)98.72%，術(shù)后2年內(nèi)妊娠54例，占69.23%，這個數(shù)據(jù)與文獻(xiàn)報道的50%～70%妊娠率相一致，而且宮外孕的發(fā)生率較低，對于促進(jìn)患者正常妊娠起到了較大的幫助作用。

在實施輸卵管吻合改良法后，仍有24例患者在2年內(nèi)未發(fā)生妊娠，由此對患者實施碘油造影檢查，發(fā)現(xiàn)有10例患者出現(xiàn)輸卵管堵塞情況，其余患者未表現(xiàn)出異象，在檢查完成后，對于其中符合要求的17例患者再次實施輸卵管吻合改良手術(shù)，術(shù)后12例患者手術(shù)后2年內(nèi)妊娠，其余5例患者由于自身因素采取避孕措施，延緩妊娠時間，對于提高患者的妊娠率起到了較大的幫助作用。但在本研究中也發(fā)現(xiàn)，54例妊娠患者中，有2例患者出現(xiàn)慢性盆腔炎，未妊娠的24例患者中，有12例患者出現(xiàn)慢性盆腔炎，這對于患者的妊娠也會產(chǎn)生較大影響，制約患者生活質(zhì)量的提高。對此，臨床醫(yī)生應(yīng)當(dāng)針對患者的實際情況給予其對癥治療，以改善患者病情，避免由于疾病而對患者妊娠造成影響，從而實現(xiàn)患者及其家庭生活質(zhì)量的提升，同時也進(jìn)一步加強(qiáng)臨床對于輸卵管吻合改良法的研究，提升改良水平，更好的服務(wù)于患者［7］。

［1］周洪友，鄭紅楓，呂偉超 .腹腔鏡下輸卵管吻合術(shù)的臨床應(yīng)用探討 ［J］.實用婦產(chǎn)科雜志，2010，26（3）：228-229.

［2］王振海，江靜，李曉冬，等 .絕育術(shù)后顯微技術(shù)復(fù)通輸卵管效果研究 ［J］.實用婦產(chǎn)科雜志，2009，25（6）：370-373.

［3］章漢旺 .改良式腹腔鏡輸卵管吻合術(shù) ［J］.中國微創(chuàng)外科雜志，2005，5（10）：833-834，840.

［4］陶思娥 .改良式輸卵管吻合術(shù)20例分析 ［J］.蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2004，29（6）：532-533.

［5］余淑琴 .改良式輸卵管吻合術(shù)150例 ［J］.實用醫(yī)藥雜志，2003，20（10）：769.

［6］吳華 .絕育術(shù)后輸卵管吻合的中西醫(yī)結(jié)合療法 ［J］.湖北中醫(yī)雜志，2011，33（1）：58.

［7］段水清，曹清華，張紅霞 .直視下行輸卵管結(jié)扎后輸卵管吻合術(shù)36例報告 ［J］.九江學(xué)院學(xué)報：自然科學(xué)版，2010，30（2）：74-75.