楊華，李煒，肖坤

（公安縣人民醫(yī)院麻醉科，湖北 荊州434300）

隨著微創(chuàng)手術的廣泛開展，腎結石、輸尿管上端結石也可在經皮腎鏡下行鈥激光碎石術。由于創(chuàng)傷小，住院時間短，得到廣大患者和醫(yī)生的好評，但是仍然存在發(fā)生嚴重并發(fā)癥的風險，如發(fā)現(xiàn)不及時，會產生嚴重的后果。我院共做經皮腎鏡鈥激光碎石術300例，其中出現(xiàn)3例嚴重并發(fā)癥，現(xiàn)報道如下。

1 病例

病例1：男，40歲。右腎結石，擬在硬膜外下行右側經皮腎鏡下鈥激光碎石術。患者麻醉完成后俯臥位，擬在彩超下行腎穿刺定位，當穿刺針進入一定位置時，患者述有瀕死感，遂拔出，患者好轉。重新穿刺，患者仍然述同樣癥狀，且全身發(fā)抖，手術無法進行，遂改為腎切開取石術。術中患者述呼吸困難，測麻醉平面，T6，不至于影響呼吸，于是聽診雙肺，右側呼吸音完全消失?；颊咝g前胸透正常，雙肺呼吸音清晰，對稱。遂與手術醫(yī)生聯(lián)系，主刀醫(yī)生發(fā)現(xiàn)胸膜穿破，遂進行胸腔閉式引流，術畢送回病房。術后第5天拔出胸導管，9d康復出院。

病例2：男，60歲。右腎結石，擬在硬膜外下行右側經皮腎鏡下鈥激光碎石術。患者麻醉完成后俯臥位，擬在彩超下行腎穿刺定位，當穿刺針進入一定位置時，有尿流出，遂進行鈥激光碎石術。石頭碎完，準備上雙極管，雙極管始終上不到位，約30 min后病人心率下降，心率51次∕min，患者述腹脹，呼吸困難，遂改為平臥位，腹部腫脹，皮膚組織水腫，遂腹腔穿刺減壓，同時靜注速尿20 mg，觀察1h后送回病房，7d患者出院。矚1個月后再次入院手術。

病例3：男，67歲。擬在硬膜外下行右側經皮腎鏡下鈥激光碎石術。患者麻醉完成后俯臥位，擬在彩超下行腎穿刺定位，當穿刺針進入一定位置時，有尿流出，遂進行鈥激光碎石術。石頭碎完，雙極管放置順利，放引流管，發(fā)現(xiàn)有液體流出，送回病房。術后3h患者發(fā)現(xiàn)引流管有大便流出，遂急診入手術室進行剖腹探查術，術中發(fā)現(xiàn)引流管放入腸管，患者2個月后康復出院。

2 討論

經皮腎鏡總的并發(fā)癥發(fā)生率高達50%～83%［1］，絕大多數(shù)是臨床非顯性出血或發(fā)熱。嚴重并發(fā)癥發(fā)生率為5%～14%［2］，嚴重出血發(fā)生率＜8%，絕大部分可通過保守治療治愈，1.14%～18.00%需要輸血治療，0.6%～1.4%需要介入治療。其他并發(fā)癥發(fā)生：敗血癥為0.3%～4.7%，胸膜損傷為0.23%～3.10%，結腸損傷為0.2%～0.8%［3］。

麻醉方法盡量選擇硬膜外阻滯，這樣患者有不舒服的地方可以及時告訴麻醉醫(yī)師，麻醉醫(yī)師與手術醫(yī)師溝通，及時更改手術方式，如前2例患者。

密切監(jiān)測生命體征，如出現(xiàn)異常情況，應考慮并發(fā)癥的發(fā)生。如第2例患者，心率下降而觀察病人皮膚組織水腫，應考慮誤入腹腔可能。

經皮腎鏡鈥激光碎石術是安全﹑有效的治療上尿路結石的微創(chuàng)方法，B超引導下經皮腎鏡鈥激光碎石術更為安全，只需患者無手術禁忌證。該手術存在并發(fā)癥，只要發(fā)現(xiàn)及時，處理得當，患者一般都可以順利出院。

［1］Tu mey BW，Reynard JM，Noble JG，et al.Trends in urological stone disease BJU Int ［J］.Epub ahead of print，2012，11（7）：26.

［2］Michel MS，Trojan L，Rassweiler JJ.Complications in percutaneous nepholithotomy ［J］.Eur Urol，2007，51：899－906.

［3］陳奇，黃吉煒，夏磊，等.B超引導下微創(chuàng)經皮腎鏡取石術并發(fā)癥分析 ［J］.中華泌尿外科雜志，2012，33（1）：24－28.