岳立群，哈斯巴特爾，張斌鋒，楊 帆，宋愛國，朱國強

膨脹自鎖式髓內釘以其獨特的設計、優(yōu)異的療效治療粗隆間骨折日益受到人們重視［1］。對移位較大、閉合復位無法滿意的粗隆間骨折多數(shù)醫(yī)師選擇切開復位，能否不另加切口而達到滿意復位目的呢?我科從頭釘切口找到突破口，利用頭釘切口內復位技術復位骨折，取得滿意療效。

臨床資料

1 一般資料2006年8月～2010年12月，利用閉合復位及頭釘切口內有限切開復位結合膨脹自鎖式髓內釘治療粗隆間骨折66例:閉合復位組(A組)34例，男性11例，女性23例;年齡65～95歲，平均68．7歲。骨折按AO分型:31A1型14例，31A2型12例，31A3型8例。頭釘切口內有限切開復位組(B組)32例，男性10例，女性22例;年齡60～93歲，平均67．8歲。骨折按AO分型:31A1型13例，31A2型12例，31A3型7例。

2 手術方法患者平臥骨科牽引床，行手法復位。先置于外展外旋位，縱向牽引輕度內旋、內收，大多達到滿意復位。如內翻通過外展、內旋、內收矯正，向后成角以頂棒推頂復位。透視顯示復位良好，于大轉子尖端上方2．0cm處切口，長2．0cm，于大轉子尖端置入導針，透視確認位置良好后依次擴髓釘近端入口，置入膨脹釘主釘，以導向器旋入頭釘導針，透視確認位置良好，擴頭釘皮質入口，旋入8mm鉆確認防旋釘長度，沿導向器鉆孔后旋入防旋釘，取出8mm鉆，沿導向器置入頭釘，連接加壓器，膨脹頭釘，透視確認后膨脹主釘，鎖緊滑動限制器，旋入尾帽，常規(guī)關閉切口，不置放引流。5次手法復位未成功，于預計頭釘切口處切開，切口5．0cm(平時切口2．0cm)暴露骨折端前外側，以骨撬撬壓復位，以點狀復位鉗固定，或以持骨器把持復位，必要時以克氏針臨時固定維持復位，透視滿意后，助手維持復位位置，術者常規(guī)操作置入膨脹釘。兩組術后均不置放引流。3 結果 66例隨訪18～29個月，骨折均愈合。均無感染發(fā)生，均無內固定失效。A組1例術中髓內釘尖端突破股骨遠端皮質、更換髓內釘，延遲3周離床活動，隨訪骨折愈合;2例防旋釘退釘，早期取出，隨訪骨折愈合，功能良好。B組髖外翻3例，無功能障礙。Harris評分:A組優(yōu)21例，良10例，可3例;優(yōu)良率91．1%;B組優(yōu)19例，良10例，可1例，差1例;優(yōu)良率90．6%。兩組術中出血量差異有統(tǒng)計學意義。

討 論

PF型膨脹自鎖髓內釘是以色列Disc-O-Tech公司研制的治療粗隆間骨折的新型內固定材料。我們盡量選擇長的主釘，良好的把持力、抗旋轉作用及合理的力學框架結構，使患者能夠早期離床活動，術后2、3d即可下床，扶雙拐或助行器，患肢負重力量＜5kg，所有患者無內固定松動、折斷及失效發(fā)生，骨折均一期愈合。

移位明顯的粗隆間骨折復位困難，反復多次復位增加骨折端出血，增加手術及麻醉時間，增加圍手術期風險和術后隱性失血［2］。在未滿意復位時置入髓內釘，企圖以髓內釘去進一步復位往往事與愿違，這時多數(shù)醫(yī)師選擇切開復位，另加切口，增加術中出血，增加感染風險。我們對手法復位5次未達到滿意復位即行頭釘切口內切開復位，在骨折良好復位的情況下置入膨脹釘，有效降低上述風險。

頭釘切口內復位術中出血比閉合復位一般只增加50～100ml出血量，考慮為股骨前方剝離損傷，加之骨折端血液流出所致。但出血量增加微乎其微，與所獲得的良好復位、縮短手術時間、微創(chuàng)操作的利益相比可忽略不計。因軟組織及髓腔出血自頭釘切口流出，加之手術時間短、創(chuàng)傷小，兩組術后隱性出血未見明顯差異。堅強固定、早期活動使得兩組功能評分無明顯差異。

對于閉合復位無法達到滿意復位的粗隆間骨折于頭釘切口適當延長、有限切開復位，雖少量增加術中失血，但縮短手術時間，減少術中放射線暴露時間，創(chuàng)傷小，恢復快，與閉合復位功能恢復無差異。

［1］呂建元，楊小海，陳吉，等．膨脹自鎖式PF髓內釘治療股骨粗隆部骨折療效分析［J］．中國骨與關節(jié)損傷雜志，2010，25(4):340-341．

［2］郭世紱．骨科臨床解剖學［M］．濟南:山東科技出版社，2001:837．