蔡長(zhǎng)華

遼寧省人民醫(yī)院麻醉科，遼寧沈陽(yáng) 110016

慢性疼痛可由多種原因引起，常表現(xiàn)為難治性頑固性疼痛，嚴(yán)重影響健康。臨床上多種治療方法療效不佳，尋找效果好及副作用少的治療方法是醫(yī)學(xué)研究的熱點(diǎn)。20世紀(jì)60年代，Shealy等[1]首先提出用脊髓電刺激(spinal cord stimulation，SCS)治療疼痛，并取得初步療效，為疼痛治療開(kāi)辟了新的路徑。此后，對(duì)SCS治療慢性疼痛的報(bào)道不斷增多[2－7]，對(duì)緩解疼痛性疾病癥狀起到一定作用。本文對(duì)目前SCS治療慢性疼痛研究現(xiàn)狀作一綜述。

1 方法學(xué)及可能機(jī)制

1.1 方法學(xué) SCS設(shè)備系統(tǒng)包括三部分，即電極、電纜線及脈沖發(fā)生器。SCS是將電極植入硬膜外間隙，對(duì)支配疼痛區(qū)域的脊神經(jīng)進(jìn)行電刺激，以緩解局部疼痛并可使刺激區(qū)域血管擴(kuò)張，有利于疾病治愈。電極植入方法:患者俯臥于手術(shù)臺(tái)上，腹部墊薄枕并給予適量鎮(zhèn)靜藥使患者更舒適。一般在局麻下行硬膜外穿刺，定位穿刺點(diǎn):上肢病變定位于C2～C5之間，下肢病變定位于 T11～L1之間[2]。局部皮膚消毒后，將Touhy針穿刺入硬膜外間隙，經(jīng)穿刺針引導(dǎo)植入多頭刺激電極(多為4頭，美國(guó)美敦力公司生產(chǎn))，在X線引導(dǎo)下將電極植入到預(yù)定位置。電極尾端穿過(guò)皮下隧道與脈沖發(fā)生器相接，然后給予試驗(yàn)性刺激，觀察患者反應(yīng)。一方面觀察電刺激后患者是否出現(xiàn)異感;另一方面觀察異感是否覆蓋病灶區(qū)域，根據(jù)患者感覺(jué)判斷電極位置是否正確，并可進(jìn)行調(diào)整。電極刺激參數(shù)選擇:脈寬0.2～0.3 ms、頻率50～60 Hz、刺激電流強(qiáng)度1.5～1.6 V，以患者感覺(jué)無(wú)明顯不適為宜[3]。應(yīng)首先進(jìn)行試驗(yàn)性刺激以觀察該方法是否有效，時(shí)間一般為2～7 d，其止痛效果可用VAS法進(jìn)行測(cè)定。如果患者疼痛程度減輕≥50%，則可固定刺激電極，脈沖發(fā)生器埋置于皮下適當(dāng)位置，繼續(xù)對(duì)患者給予SCS治療，否則放棄。建議此操作應(yīng)在層流手術(shù)間進(jìn)行，操作結(jié)束后用抗生素預(yù)防感染[8]。

1.2 可能機(jī)制 Tanaka等[4]用大鼠實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，SCS可引起周圍血管擴(kuò)張，其持續(xù)時(shí)間與SCS刺激強(qiáng)度有關(guān)。脊髓后根神經(jīng)切斷后可阻止該現(xiàn)象發(fā)生，說(shuō)明血管擴(kuò)張不僅與交感神經(jīng)活動(dòng)有關(guān)，也與SCS逆向激活脊髓感覺(jué)神經(jīng)傳入纖維有關(guān)，而靜脈注射神經(jīng)節(jié)阻滯藥六甲溴銨對(duì)此無(wú)影響。SCS可減輕疼痛的機(jī)制不十分清楚，一般認(rèn)為與SCS抑制脊髓對(duì)痛覺(jué)傳入有關(guān)。

痛覺(jué)由粗的Aδ神經(jīng)纖維與細(xì)的C神經(jīng)纖維傳入脊髓，在脊髓膠狀質(zhì)內(nèi)與T細(xì)胞形成突觸，經(jīng)脊髓丘腦束傳入高級(jí)中樞。按照閘門控制理論[9]，Aδ神經(jīng)纖維抑制T細(xì)胞對(duì)痛覺(jué)傳入，而C神經(jīng)纖維增強(qiáng)T細(xì)胞對(duì)痛覺(jué)傳入，SCS可激活A(yù)δ神經(jīng)纖維的這種作用，從而抑制痛覺(jué)傳入。減輕疼痛的同時(shí)也可增加交感神經(jīng)引起的血管收縮。

2 應(yīng)用SCS后的臨床表現(xiàn)

2.1 微循環(huán)的變化[4]SCS可使微循環(huán)毛細(xì)血管網(wǎng)密度增加、紅細(xì)胞流速增加，經(jīng)皮氧分壓(transcutaneous oxygen pressure，TcpO2)增加，血液輸送氧量增加，有利于局部病情改善。Barron等[10]提出SCS刺激大鼠L2～3脊髓節(jié)段，用Doppler探頭放在后爪腳墊部位進(jìn)行監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)皮膚血流增加、血管阻力下降，進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)還發(fā)現(xiàn)脊髓電刺激引起下肢血管舒張不需要上位脊髓參與，脊髓突觸參與了脊髓電刺激引起的血管舒張，參與脊髓突觸整合的反射環(huán)路位于下胸部及腰部脊髓。Tanaka等[4]的研究顯示，10例下肢嚴(yán)重缺血性病變患者應(yīng)用SCS，其中8例出現(xiàn)潰瘍經(jīng)保守治療無(wú)效，而應(yīng)用SCS幾個(gè)月后隨訪，3例潰瘍完全愈合，可能與應(yīng)用SCS后病灶區(qū)域血管舒張、血流量增加有關(guān)。

2.2 疼痛減輕 用VAS表示疼痛減輕程度可分為4等:疼痛減輕75.0%～100%為優(yōu)，減輕50.0%～74.9%為良，減輕25.0%～49.9%為可，減輕0～24.9%為劣[11]。一組回顧性研究SCS治療138例頑固性疼痛患者[5]，SCS前VAS在8～10分患者占90%，治療1年后減少至35.0%，效果滿意。Kumar等[6]在235例頑固性疼痛患者中連續(xù)用SCS，開(kāi)始時(shí)80.0%患者感覺(jué)止痛效果滿意，隨訪5年后仍有59.0%患者感覺(jué)止痛效果滿意，同時(shí)使日?；顒?dòng)能力增加，改善生活質(zhì)量，與SCS抑制疼痛及引起病灶區(qū)血管擴(kuò)張有關(guān)。有研究顯示，長(zhǎng)期應(yīng)用SCS，患者血中內(nèi)啡肽及腦啡肽濃度升高，可能有利于增加止痛效果[7]。

2.3 對(duì)下肢缺血性病變保肢率的影響 有個(gè)案報(bào)道，高齡下肢嚴(yán)重缺血性病變患者(Fontaine四級(jí))，經(jīng)歷1年SCS治療后，患者疼痛明顯減輕，VAS從治療前10分降至3分，跛行癥狀明顯減輕，行走距離增加6倍，潰瘍面積逐漸縮小直至愈合，增加了保肢機(jī)會(huì)[12]。還有研究表明，下肢嚴(yán)重缺血性病變患者，SCS治療1年后保肢率為78.0%，對(duì)照組為45.0%[2]。但也有資料顯示，SCS半年后疼痛明顯減輕(P＜0.05)，但隨訪2年結(jié)果顯示，兩組保肢率無(wú)差別[13]。

2.4 用SCS后患者滿意度 有回顧性研究表明，對(duì)40例頑固性后背痛SCS刺激5～19個(gè)月患者滿意度進(jìn)行調(diào)查[3]，結(jié)果顯示，60%患者癥狀得到改善，78.1%患者認(rèn)為應(yīng)該推薦該方法給其他同樣患者，69.0%患者對(duì)治療效果滿意，75.0%患者認(rèn)為再患同樣疾病仍然用SCS治療。Logistic回歸分析表明，年齡、性別、SCS前患者所經(jīng)過(guò)手術(shù)次數(shù)以及SCS后治療時(shí)間長(zhǎng)短與滿意度無(wú)關(guān)聯(lián)，而SCS前患病時(shí)間與滿意度有關(guān)聯(lián)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

3 適應(yīng)證和禁忌證

3.1 適應(yīng)證 Mekhail等[14]回顧性總結(jié)707例慢性疼痛患者經(jīng)SCS治療后發(fā)現(xiàn)，在復(fù)雜性區(qū)域疼痛綜合征(complex reginal pain syndrome，CRPS)、后背手術(shù)失敗綜合征(failed back surgical syndrome，F(xiàn)BSS)、周圍血管疾病(peripheral vascular disease，PVD)以及內(nèi)臟痛(visceral pain)包括胸、腹、盆腔臟器等疼痛性患者，經(jīng)刺激試驗(yàn)止痛效果較好而繼續(xù)實(shí)行刺激治療的患者占75.0%，而以CRPS1型占比例最高(83.0%)，PVD患者比例最低(69.0%)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，能否預(yù)示療效差異有待證實(shí)。南非疼痛及麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)在臨床應(yīng)用SCS建議中，按治療效果不同列出其臨床適應(yīng)證:(1)繼發(fā)于腰椎、頸椎手術(shù)后的神經(jīng)病理性疼痛(failed back/neck surgical syndrome，F(xiàn)BSS/FNSS);(2)復(fù)雜性區(qū)域疼痛綜合征(complex regional pain syndrome，CRPS);(3)繼發(fā)于周圍神經(jīng)損傷的神經(jīng)病理性疼痛;(4)外傷或照射引起的臂叢神經(jīng)損傷后疼痛;(5)幻肢痛;(6)脊柱手術(shù)后的軸性痛;(7)肋間神經(jīng)痛(如開(kāi)胸術(shù)后或帶狀皰疹后);(8)與脊髓損傷(但保留后索功能)后相關(guān)的疼痛;(9)非脊髓損傷引起的中樞性疼痛;(10)脊髓損傷(臨床上后索功能完全喪失)后的疼痛;(11)會(huì)陰或肛門直腸疼痛;(12)全部脊髓橫斷傷后疼痛;(13)非缺血性損傷后疼痛;(14)神經(jīng)根性撕脫傷后疼痛。其中(1)～(4)項(xiàng)為1類適應(yīng)證(good indications)，效果較好(likely to respond)。(5)～(8)項(xiàng)為2類適應(yīng)證(intermediate indications)效果較差(may respond)。(9)～(11)項(xiàng)為 3類適應(yīng)證(poor indications)，效果不好。(12)～(14)項(xiàng)為4類適應(yīng)證(unresponsive)，效果最差。除內(nèi)臟痛[14，15]、周圍血管疾病(peripheral vascular disease，PVD)[14]外，周圍神經(jīng)病變(peripheral neuropathy)[6]、頑固性心絞痛(refractory angina)[16]及多發(fā)性硬化癥 (multiple sclerosis)后疼痛[17]等也有療效較好的報(bào)道。

3.2 禁忌證 有以下疾病或癥狀者禁用SCS[18]:(1)心肌梗死在3個(gè)月以內(nèi);(2)不能控制的疾病如嚴(yán)重高血壓或糖尿病等;(3)人格障礙或心理不穩(wěn)定;(4)妊娠期;(5)對(duì)植入性心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(ICD)或起搏器依賴者;(6)局部感染;(7)嚴(yán)重的脊柱解剖異常致電極不能植入;(8)用抗凝藥患者;(9)藥物依賴患者。

4 并發(fā)癥及其處理

資料顯示，SCS治療后并發(fā)癥發(fā)生率為19.5%[3]，主要有以下幾方面:(1)電極位置改變[3]，可根據(jù)患者感覺(jué)或用X線輔助將電極調(diào)整至正確位置;(2)血腫、褥瘡、局部感染及局部皮膚發(fā)紅，多發(fā)生在皮下隧道及脈沖發(fā)生器埋置部位，與其位置表淺有關(guān)。感染多由金黃色葡萄球菌引起，可用抗生素治療。Franzini等[19]報(bào)道1例硬膜外巨大血腫，患者男性，68歲，L3椎體外傷性骨折經(jīng)治療后遺留右下肢嚴(yán)重銳痛、灼痛，用SCS治療，L1椎板切開(kāi)放置電極，術(shù)后2 h患者出現(xiàn)弛緩型完全性癱瘓，CT及MRI診斷為硬膜外巨大血腫形成，立即行手術(shù)清除血腫，脊髓感覺(jué)運(yùn)動(dòng)功能基本恢復(fù)，繼續(xù)用SCS治療，效果較好。術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察患者;(3)電極斷裂，患者表現(xiàn)為刺激異感突然消失，通過(guò)調(diào)整刺激參數(shù)仍無(wú)反應(yīng)，原因與Touhy針穿刺時(shí)針體與脊柱夾角過(guò)大(多大于80°)有關(guān)，應(yīng)減小穿刺角度。處理方法是將斷裂處重新連接即可;(4)排斥反應(yīng);(5)腦脊液漏。

5 結(jié)語(yǔ)

SCS在臨床應(yīng)用已40余年，治療后多數(shù)患者疼痛減輕，也有患者應(yīng)用后效果不佳。由于多數(shù)患者在應(yīng)用SCS前已經(jīng)過(guò)各種藥物治療或手術(shù)治療，其療效不佳從而選擇SCS治療。由于疼痛機(jī)制的復(fù)雜性及患者病情多樣性，治療效果可能不同。另外，慢性疼痛患者多存在心理上的抑郁，因此在應(yīng)用SCS前應(yīng)對(duì)病情進(jìn)行綜合評(píng)估，并對(duì)患者心理進(jìn)行疏導(dǎo)，以改善治療效果[3，5]。隨著科學(xué)技術(shù)發(fā)展及醫(yī)療設(shè)備改進(jìn)，SCS療效也會(huì)有所提高，并發(fā)癥會(huì)有所減少。臨床罕見(jiàn)SCS引起副作用報(bào)道，因而應(yīng)提倡SCS應(yīng)用并擴(kuò)大適應(yīng)證范圍。近來(lái)有報(bào)道提出了有關(guān)SCS臨床應(yīng)用規(guī)范化的建議，包括SCS應(yīng)用時(shí)間、患者的選擇、并發(fā)癥的預(yù)防等[8]。

最近，Buyten等[20]報(bào)道了應(yīng)用高頻SCS治療相關(guān)疼痛療效獲得改善，部分地彌補(bǔ)了原來(lái)SCS療法的不足，其具體的治療機(jī)制有待于進(jìn)一步探討。Lepski等[21]應(yīng)用SCS與局部軟組織內(nèi)神經(jīng)電刺激相結(jié)合的方法進(jìn)行頑固性疼痛治療，療效較好，也反映了SCS治療的新進(jìn)展。

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