田冠玉，崔運(yùn)利，宋磊堂，常旭東，任德新

解放軍第230醫(yī)院，遼寧丹東 118000

胸腰椎爆裂骨折為常見的脊柱骨折，屬于不穩(wěn)定骨折且常伴有脊髓神經(jīng)損傷，故多需采用手術(shù)治療。既往常采用在傷椎相鄰上下椎弓根置入螺釘復(fù)位、固定，但較易發(fā)生傷椎復(fù)位不滿意、內(nèi)固定破壞以及后凸畸形等問題[1－3]。我院自2009年6月－2012年6月采用經(jīng)傷椎椎弓根內(nèi)固定治療胸腰椎爆裂骨折20例，取得了滿意的臨床效果。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者共20例，其中男性16例，女性4例，平均年齡34歲。致傷原因:交通傷15例，高處墜落傷5例。骨折部位:T122例，L111例，L27例。骨折類型:均為爆裂骨折。神經(jīng)損傷情況:按美國(guó)脊髓損傷協(xié)會(huì)(American Spinal Injury Association，ASIA)脊髓功能障礙分級(jí)，A級(jí)3例，B級(jí)3例，C級(jí)5例，D級(jí)2例，E級(jí)7例。椎管阻塞面積:小于1/3阻塞2例，1/3～2/3阻塞16例，大于2/3阻塞2例。手術(shù)時(shí)間均在傷后24 h內(nèi)。

1.2 手術(shù)方法 全麻，俯臥位，以傷椎為中心后正中切口，顯露椎板及關(guān)節(jié)突，在“C”型臂下定位合適后，從傷椎及上下相鄰兩椎體椎弓根均擰入合適的椎弓根螺釘，再次行“C”型臂檢查以確定螺釘?shù)奈恢?。然后行傷椎椎板減壓，保留兩側(cè)小關(guān)節(jié)，同時(shí)對(duì)傷椎上一椎板減除一半以達(dá)到充分減壓。然后預(yù)彎棒固定。先固定下端螺釘，然后固定傷椎螺釘，根據(jù)術(shù)前方案行撐開復(fù)位，最后固定上端螺釘。緊鎖后安裝橫連，常規(guī)行后外側(cè)植骨融合，放置負(fù)壓引流。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后48～72 h拔除引流。給予抗生素3 d并常規(guī)給予激素、甘露醇等治療。術(shù)后3 d坐起，若下肢功能正常術(shù)后3～5 d離床行走。術(shù)后常規(guī)行X線和CT檢查以了解骨折復(fù)位及螺釘位置等(典型病例見圖1)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行單因素方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1 經(jīng)傷椎椎弓根固定治療胸腰椎爆裂骨折病例

2 結(jié)果

對(duì)所有患者術(shù)后平均隨訪20個(gè)月(8～36個(gè)月)，切口均一期愈合，未見脊髓、神經(jīng)、血管損傷以及內(nèi)固定破壞等并發(fā)癥發(fā)生。和術(shù)前相比，術(shù)后2周和術(shù)后1年傷椎高度、水平位移以及矢狀面Cobb角差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，表明傷椎體高度、水平位移、畸形角度矯正均較術(shù)前有改善。術(shù)后2周與術(shù)后1年相比較，上述各項(xiàng)指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，表明術(shù)后1年時(shí)骨折復(fù)位無丟失。末次隨訪時(shí)ASIA脊髓功能障礙分級(jí):A級(jí)3例，B級(jí)1例，C級(jí)4例，D級(jí)5例，E級(jí)7例。見表1。

表1 術(shù)前與術(shù)后傷椎高度、水平位移及Cobb角

3 討論

本組手術(shù)結(jié)果表明，通過傷椎置釘使傷椎復(fù)位趨于簡(jiǎn)單化，可利用傷椎螺釘作為復(fù)位支點(diǎn)，糾正傷椎體后凸畸形和水平位移，使椎管阻塞面積大大減少，有助于脊柱序列和神經(jīng)功能恢復(fù)。本組20例的術(shù)后與術(shù)前比較:術(shù)后傷椎高度由47%恢復(fù)至92%，水平位移由18%恢復(fù)至0.8%，矢狀面Cobb角由23.5°恢復(fù)至2.6°，不完全神經(jīng)損傷術(shù)后脊髓功能有1～2級(jí)的恢復(fù)，隨訪末期未發(fā)現(xiàn)明顯的復(fù)位丟失和內(nèi)固定破壞。因此，經(jīng)傷椎椎弓根置釘是治療胸腰椎爆裂骨折的有效方法之一。

以往計(jì)算機(jī)模擬進(jìn)行力學(xué)分析發(fā)現(xiàn):經(jīng)傷椎置釘后其上、下位螺釘所受的彎矩明顯減少。因?yàn)閭鹘y(tǒng)4釘固定脊柱不傳遞彎矩，全部彎矩由內(nèi)固定承擔(dān)，但通過傷椎置釘后大約有34%～44%的彎矩通過脊柱傳遞，從而減少螺釘?shù)呢?fù)荷[4－5]。研究表明，6釘固定與4釘固定的生物力學(xué)有顯著差異，6釘固定組優(yōu)勢(shì)明顯，其軸向載荷、屈曲負(fù)荷及抗扭轉(zhuǎn)載荷能力分別增加160%、48%及38%。因此，經(jīng)傷椎置釘后可顯著提高抗應(yīng)力能力，使內(nèi)固定固定穩(wěn)定性大大增強(qiáng)[6－7]。

脊柱骨折采用椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)后的常見并發(fā)癥是螺釘拔出或斷裂。為避免此類并發(fā)癥發(fā)生，以往常采用增加固定節(jié)段來實(shí)現(xiàn)，并取得了滿意的預(yù)期固定效果。然而，固定節(jié)段延長(zhǎng)將導(dǎo)致過多的脊柱運(yùn)動(dòng)節(jié)段丟失。隨著手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，研究者開始提出傷椎置釘、短節(jié)段固定技術(shù)[8－9]，在增加整體內(nèi)固定穩(wěn)定性的同時(shí)，減少脊柱運(yùn)動(dòng)節(jié)段過多丟失。通過臨床影像學(xué)觀察，大部分胸腰椎爆裂骨折病例的傷椎椎弓根是完整的，而且很少發(fā)生雙側(cè)椎弓根骨折，且椎體中下部分相對(duì)完整，因此經(jīng)傷椎椎弓根置入螺釘是可行的。本組20例患者，經(jīng)傷椎雙側(cè)椎弓根置釘14例，單側(cè)椎弓根置釘6例，未發(fā)生脊髓、神經(jīng)根及血管損傷，說明經(jīng)傷椎椎弓根置釘是可行的。本文結(jié)果提示，經(jīng)傷椎椎弓根置釘需要注意以下事項(xiàng):(1)術(shù)前要行傷椎3D CT檢查，這樣可了解傷椎椎弓根完整性，從而提高置釘?shù)臏?zhǔn)確性，避免并發(fā)癥發(fā)生。(2)傷椎置釘有兩種方式。一種是短螺釘固定，因?yàn)樽倒鶠槁葆斕峁┘s60%的穩(wěn)定性，這就足以達(dá)到內(nèi)固定要求并且并發(fā)癥發(fā)生率大大降低;另一種是長(zhǎng)螺釘斜向下固定，這樣可以為螺釘提供約80%的穩(wěn)定性，雖然強(qiáng)度略有增加，但并發(fā)癥發(fā)生率也隨之增加。(3)若傷椎兩側(cè)椎弓根同時(shí)骨折要慎用此技術(shù)。(4)若復(fù)位后椎管內(nèi)仍有骨塊應(yīng)行單側(cè)傷椎置釘，行經(jīng)對(duì)側(cè)椎弓根前方骨塊減壓。(5)無論經(jīng)傷椎單側(cè)或雙側(cè)置釘，均要行前方或后方植骨以免發(fā)生內(nèi)固定破壞。

綜上所述，經(jīng)傷椎椎弓根置釘是治療胸腰椎爆裂骨折的有效方法之一，術(shù)中復(fù)位簡(jiǎn)單，術(shù)后臨床效果滿意，值得推廣。但是本組病例隨訪時(shí)間短，長(zhǎng)期療效有待進(jìn)一步研究。

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