于學(xué)忠

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院急診科，北京 100730

在醫(yī)療救治體系中，急診科室是醫(yī)療機構(gòu)對外最直接和最緊急的救治窗口，急診醫(yī)療和救治工作將直接影響患者對醫(yī)院的整體評價對醫(yī)療的滿意度。近年來，雖然我國的急診/急救醫(yī)療進步和發(fā)展迅速。但隨著城市醫(yī)院尤其是綜合性醫(yī)院急診服務(wù)的需求量持續(xù)增長，即急診需求超過急診資源，導(dǎo)致急診擁擠(emergency department crowding)現(xiàn)象頻繁發(fā)生。2006年美國急診醫(yī)師學(xué)會(Ameri-can College of Emergency Physicians，ACEP)在其政策聲明中將急診擁擠定義為“急診科乃至醫(yī)院可提供的醫(yī)療資源無法滿足患者的急救醫(yī)療服務(wù)需求”[1]。急診室過度擁擠對患者、醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)院、衛(wèi)生系統(tǒng)和社會都會產(chǎn)生明顯的不利影響，因此，已成為當(dāng)前急診醫(yī)學(xué)發(fā)展面臨的重大難題之一。為了減輕急診擁擠的壓力，使醫(yī)護人員了解急診救治擁擠的解決辦法，本文就解決急診擁擠問題作一探討。

1 概念定義

美國急診醫(yī)師學(xué)會(American College of Emergency Physicians，ACEP)將急診擁擠定義為“急診科乃至醫(yī)院可提供的醫(yī)療資源無法滿足患者的急救醫(yī)療服務(wù)需求”[1]。為了對急診擁擠的概念達到系統(tǒng)的認識的目的，Asplin等[2]建立了概念模型，包括了入口、通過、出口三個階段，并提出了其中的內(nèi)容含義，分析了可能導(dǎo)致?lián)頂D的原因及解決方法。其中入口因素是指對急診服務(wù)的需求，通過因素是指對爭論服務(wù)過程中環(huán)節(jié)的評估和治療措施，出口因素是指急診患者的轉(zhuǎn)歸。該模型的建立為評估工具的研究提供了良好的框架結(jié)構(gòu)。急診擁擠的臨床表現(xiàn)是急診過道、廊廳里到處擠滿了患者和加床;患者等候時間和急診滯留時間明顯延長;當(dāng)新重癥患者到來時，沒有開放的床位;當(dāng)患者需要住院時，必須在急診科長時間等候住院床位。“急診科擁擠”還伴有產(chǎn)生其他嚴重問題[3，4]:(1)醫(yī)療質(zhì)量下降:鎮(zhèn)痛藥、抗生素等用藥時間被延遲，用藥差錯率增加，急性冠脈綜合征等時間窗疾病治療被延誤;(2)不良事件增加:某些疾病的死亡風(fēng)險增加;(3)來診患者利益受損:救護車被迫轉(zhuǎn)向、患者未看醫(yī)師離開急診科(left without being seen，LWBS)的可能增加。

2 急診擁擠影響

急診室過度擁擠對患者、醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)院、衛(wèi)生系統(tǒng)和社會都會產(chǎn)生明顯的不利影響。美國《急診醫(yī)學(xué)年鑒》上發(fā)表的一項回顧性隊列研究顯示，急診室擁擠不僅與住院患者的死亡率增加相關(guān)，還與確診患者的住院時間及費用輕度增加相關(guān)，在急診室高擁擠期內(nèi)，患者的院內(nèi)死亡率增加5%，住院時間延長0.8%，人均費用增加1%。急診室過度擁擠的現(xiàn)象在國內(nèi)大型醫(yī)院中也存在已久并普遍存在。患者常常要等待幾個小時才能得到醫(yī)生診治，而要轉(zhuǎn)移到病床則還需等待更長的時間。

3 當(dāng)前采取的應(yīng)急性解決方案

為了解決“急診科擁擠”問題，國內(nèi)外進行了積極探索，成立了急診臨床決策單元(emergency decision-making unit)，擠壓其他空間改擴建急診留觀室(ED-attached observation unit)、建立急癥病房(acute medical unit，AMU)[5]，甚至少數(shù)醫(yī)院組建了急診重癥監(jiān)護室(Emergency Intensive Care Unit，EICU)。最近又有急診醫(yī)師提出“候診室醫(yī)學(xué)(waiting room medicine)”或“急診廊廳醫(yī)學(xué)(hallway medicine)”概念[6]，即部分患者診治過程就在候診室完成(甚至全程)，從未跨進急診科診室或躺上急診科病床。

為緩解急診壓床、就醫(yī)環(huán)境擁堵嚴重現(xiàn)象，個別醫(yī)院開始探索建立“大急救”制度，各醫(yī)技科室與急診門診、急診內(nèi)科、麻醉科等科室實行聯(lián)動，以確保急診患者得到合理分流。例如，青島醫(yī)院附院本部的急診已經(jīng)形成了重癥大交班制度。每周一早7時30分的大交班，由分管副院長或院長助理主持，急診部負責(zé)人、護理部主任、住院處主任及重癥醫(yī)學(xué)科、心內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、消化內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科等科室負責(zé)人共同參加，解決急診患者分流及住院等相關(guān)問題。通過樹立“急診為先”的理念，急診患者在該院可以優(yōu)先住院。一旦急診留觀患者滿員，醫(yī)院設(shè)立的急診部具有行政職能可以立即啟動應(yīng)急預(yù)案，心內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、消化內(nèi)科等有關(guān)科室必須“聽從召喚”，優(yōu)先收治急診患者，急診病患的“出口”暢通了。同時，嚴格按規(guī)定收治急診患者，原則上不得收治普通患者及擇期手術(shù)患者，從“入口”把好關(guān)，避免急救資源浪費，擁擠已經(jīng)改善很多。然而，快速見效的做法只能提供有限的緩解，因為它們并未解決急診科過分擁擠的根源問題。

4 Fast Track模式

Fast Track模式這個在國外一些醫(yī)療機構(gòu)已經(jīng)實行多年的模式值得借鑒，它對提高急診科工作效率、緩解急診擁擠是否有益，需要進行深入探討。

Fast Track模式是指在急診科建立一個獨立診區(qū)(即fast track區(qū))，由急診醫(yī)師或執(zhí)業(yè)護師來快速處理那些急診科“非急癥患者”和“輕癥患者”，以降低患者等候時間和急診留滯時間，緩解急診科擁擠度[7]。對急診科“非急癥患者”各個國家和醫(yī)療機構(gòu)處理方案存在很大差異。但因為篩查“非急癥患者”的分診方法的可重復(fù)性(可靠性)很差，拒絕給這類患者急診處理會帶來醫(yī)療風(fēng)險和倫理學(xué)問題[8]。相反，如果“來者不拒”，這些患者在候診區(qū)跟重癥患者混在一起，會延誤重癥患者的處理，加重急診科擁擠。如何處理“非急癥患者”是每個急診科管理者頭痛的問題，而Fast Track模式則為解決此問題提供可能。有限的資料表明，在大醫(yī)院急診科擁擠最嚴重時，那些“非急癥患者”(如果不與其他急診患者混雜在一起)并非是造成擁擠的主因[3]。

在急診外部環(huán)境(入口和出口)不能立即得到根本性改善的前提下，通過Fast Track模式快速處理“非急癥患者”以提高急診科運行效率，是當(dāng)前緩解急診科擁擠可行的重要手段。目前尚無統(tǒng)一的“非急癥患者”的判定標(biāo)準(zhǔn)，通?！胺羌卑Y患者”指患者目前沒有急性發(fā)病癥狀，無或很少不適主訴，疾病進展至嚴重并發(fā)癥可能性極低。通常依據(jù)病情嚴重程度和病情分級，把四級分診系統(tǒng)中的第4級、5級分診系統(tǒng)或急診危重指數(shù)(ESI)中的第5級定為“非急癥患者”。但也有部分研究采用“起病到急診就診時間”作為判定“非急癥患者”依據(jù)，例如Buesching等[9]定義為發(fā)病超過72 h到急診就診的患者。

統(tǒng)計資料顯示，在急診就診患者中相當(dāng)一部分是“非急癥患者”，文獻報告“非急癥患者”占總急診患者比例:美國9%～54%，加拿大5.5%～60%，歐洲19.6%～40.9%，中國香港57%，中國臺灣地區(qū)15%[10－12]。最近一項系統(tǒng)性回顧調(diào)查結(jié)果顯示，急診科“非急癥患者”所占病例為32%(中位數(shù))[13]?！胺羌卑Y患者”占用急診醫(yī)療資源，會影響急診醫(yī)療質(zhì)量，對急診科擁擠產(chǎn)生負面影響。許多研究者認為“非急癥患者”是急診科擁擠問題的主因，對真正需要急診處理的急診患者預(yù)后產(chǎn)生不利影響;亦有研究者認為，急診科擁擠現(xiàn)象產(chǎn)生原因非常復(fù)雜，“非急癥患者”只是導(dǎo)致急診科擁擠的原因之一，甚至有研究者報道“非急癥患者”數(shù)量對急診擁擠無決定性影響[14]。

當(dāng)前在中國醫(yī)院急診科運行“Fast Track”模式硬件方面不存在難以克服的障礙，但在急診醫(yī)學(xué)管理理念上需要有重大的轉(zhuǎn)變。急診患者分診與分流依據(jù)不再單純是“患者病情的危重程度”，還需要考慮患者病情的復(fù)雜程度，即需要占用急診醫(yī)療資源的多少。在三級綜合醫(yī)院急診科建立一個相對獨立的診療區(qū)，快速處理病情輕、復(fù)雜程度低(占用急診醫(yī)療資源少)的“非急癥患者”，這對提高急診工作效率，降低急危重癥患者醫(yī)療風(fēng)險是一個有益的探索。而衛(wèi)生行政部門在制定《中國急診患者病情分級標(biāo)準(zhǔn)》和《醫(yī)院急診科規(guī)范化流程》時，事實上也已經(jīng)充分考慮到“非急癥患者”的快速處置問題。當(dāng)然，在試點醫(yī)院急診科施行“Fast Track”模式前，還需要確定“Fast Track”診療區(qū)醫(yī)師和護士的資質(zhì)，以及診室內(nèi)需配置哪些醫(yī)療物資。

5 結(jié)語

綜上所述，解決急診科擁擠問題主要策略包括:控制對急診醫(yī)療資源的需求，增加急診醫(yī)療資源，加強急診運行模式理論研究等。在急診系統(tǒng)外部環(huán)境不能立即得到改善的情況下，F(xiàn)ast Track模式為我們提供了實際可行的解決擁擠方案，當(dāng)擁擠現(xiàn)象嚴重時，需要合理分流患者，分流患者的依據(jù)不再單純是病情的輕重緩急，還要考慮患者占用資源多少(復(fù)雜程度)，對一個經(jīng)評估認為簡單處理能完成急診診療的患者，可考慮分流至Fast Track區(qū)進行診治。現(xiàn)有的研究表明，F(xiàn)ast Track模式對緩解急診科擁擠問題是安全有效的。

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