馬瑞珩，梁 明，史 蕊，李 菲，孫景陽，韓雅玲

1.沈陽軍區(qū)總醫(yī)院麻醉科，遼寧 沈陽 110016；2.沈陽軍區(qū)總醫(yī)院心血管內(nèi)科，遼寧 沈陽 110016

注：馬瑞珩與梁明為共同第一作者。

現(xiàn)代化戰(zhàn)爭及多樣化軍事任務(wù)的醫(yī)療救護(hù)面臨著傷情復(fù)雜、應(yīng)急需求高的局面，對于衛(wèi)勤保障的快速反應(yīng)、綜合醫(yī)療技術(shù)水平及救治能力提出了更高的要求。為滿足新時期衛(wèi)勤保障發(fā)展的需要，沈陽軍區(qū)總醫(yī)院自主研發(fā)了新型野戰(zhàn)綜合手術(shù)救治方艙，以手術(shù)方艙系統(tǒng)為載體，擁有介入導(dǎo)管室和外科手術(shù)室(即雜交導(dǎo)管室或手術(shù)室)等救治急重傷病員的高新技術(shù)和專科設(shè)備[1]。方艙將介入醫(yī)學(xué)與外科手術(shù)完美結(jié)合，具有機(jī)動性強(qiáng)、靈活度高，平戰(zhàn)兩用、傷病同治、專科技術(shù)前置、診斷精準(zhǔn)、救治系統(tǒng)反應(yīng)快速等特點。本文就相關(guān)野戰(zhàn)綜合手術(shù)救治方艙在損傷控制性外科中的應(yīng)用研究報告如下。

1 損傷控制

1.1 損傷控制的概念 在救治嚴(yán)重創(chuàng)傷患者時，改變以往在早期就進(jìn)行復(fù)雜、完整手術(shù)的策略而采取分期手術(shù)的方法。首先以快捷、簡單的操作，維護(hù)患者的生理機(jī)制，控制傷情的進(jìn)一步惡化，使遭受嚴(yán)重創(chuàng)傷的患者獲得復(fù)蘇的時間和機(jī)會，然后再進(jìn)行完整、合理的手術(shù)或分期手術(shù)。即3個階段原則，初期簡化手術(shù)，緊接著進(jìn)行ICU救治，最后進(jìn)行確定性手術(shù)?！皳p傷控制”可以理解為有雙重含義：既控制原發(fā)損傷造成的嚴(yán)重后果—出血和污染，使之不再發(fā)展，又控制手術(shù)本身帶來的損傷，保存?zhèn)麊T的生命，為后續(xù)治療創(chuàng)造條件，贏得時間。

1.2 損傷控制與戰(zhàn)傷救治 損傷控制理念可以追溯到20世紀(jì)前期，第二次世界大戰(zhàn)至越南戰(zhàn)爭期間[2]。由于受戰(zhàn)爭影響，短時間內(nèi)可能產(chǎn)生大批傷員，加上條件限制，分級救治和Ⅱ期手術(shù)的概念在戰(zhàn)傷救治中得到充分發(fā)展，并成為創(chuàng)傷救治的標(biāo)準(zhǔn)程序。1993年Rotondo等[3]報告應(yīng)用損傷控制手術(shù)救治嚴(yán)重多發(fā)傷患者的成功經(jīng)驗，美國賓夕法尼亞大學(xué)的創(chuàng)傷治療小組制定了腹部貫通傷患者“損傷控制”的操作規(guī)范，包括控制出血后迅速結(jié)束手術(shù)，持續(xù)積極的ICU復(fù)蘇以及再次確定性手術(shù)，這是文獻(xiàn)中“損傷控制性手術(shù)”的首次報道。在阿富汗、伊拉克戰(zhàn)爭中，這一理念得到了進(jìn)一步深化，即把存活率放在首位。2004年，Gawande[4]在《New Engl J Med》發(fā)表“損傷控制性手術(shù)在戰(zhàn)傷實際應(yīng)用”。2008年Beuran等[5]報道，損傷控制將多發(fā)傷患者生存率提升到50%～70%。隨著損傷控制的實際應(yīng)用及成效，使損傷控制成為嚴(yán)重創(chuàng)傷患者戰(zhàn)傷救治的重要策略。

2 野戰(zhàn)綜合手術(shù)救治方艙

2.1 硬件配備 該手術(shù)方艙由相鄰的2個艙體構(gòu)成：一間為手術(shù)等候區(qū)；一間為手術(shù)室。手術(shù)方艙內(nèi)手術(shù)室既配備了介入治療所需的C型血管造影機(jī)、數(shù)字化工作站、導(dǎo)管導(dǎo)絲、擴(kuò)張球囊及便攜式超聲儀等，也具備常規(guī)外科手術(shù)的必備設(shè)備，包括野戰(zhàn)麻醉機(jī)、呼吸輔助機(jī)、多導(dǎo)心電監(jiān)測儀、除顫儀、手術(shù)器械、吸引裝置等，可同時開展常規(guī)外科手術(shù)。

2.2 人員配備 由于野戰(zhàn)手術(shù)方艙空間有限和實戰(zhàn)時人員的限制[6]，方艙內(nèi)保持4人左右：1名麻醉醫(yī)師，1名介入或外科醫(yī)生，1名器械護(hù)士，1名巡回護(hù)士。

3 野戰(zhàn)綜合手術(shù)救治方艙在損傷控制中的優(yōu)勢

3.1 快速診斷 損傷控制要在早期立即采取策略控制傷情的惡化，初步診斷是至關(guān)重要的第一步。野戰(zhàn)綜合手術(shù)救治方艙配有便攜式超聲儀可以幫助醫(yī)生在5 min內(nèi)快速確定受傷的部位、性質(zhì)、嚴(yán)重程度，鑒于野戰(zhàn)環(huán)境中傷情危急、復(fù)雜的特殊性，采用創(chuàng)傷超聲重點評估法 (focussed assessment with sonography in trauma，F(xiàn)AST)進(jìn)行[7，8]。介入造影檢查功能可以幫助醫(yī)生在15 min內(nèi)快速確定證實出血的部位并預(yù)計出血量。血管造影結(jié)合超聲檢查可互補(bǔ)不足并能夠提高診斷效率[9]。快速診斷后可以將傷員的處理分為三類：介入手術(shù)治療，介入+外科手術(shù)治療，外科手術(shù)治療?？焖僭\斷為下一步診治方案奠定基礎(chǔ)，也為損傷控制贏得時間上的優(yōu)勢。

3.2 簡化手術(shù) 介入手術(shù)具有創(chuàng)傷小、用時短、恢復(fù)快的特點。野戰(zhàn)綜合手術(shù)救治方艙的使用在可行的范圍內(nèi)降低了常規(guī)外科手術(shù)率，以介入手術(shù)、介入+外科手術(shù)治療替代以往的常規(guī)外科手術(shù)，深入損傷控制理念，簡化復(fù)雜的常規(guī)外科手術(shù)，如采取介入止血代替剖腹切除的方法來處理脾破裂[10]，采取介入止血+修補(bǔ)的方法代替剖腹后先止血再行腸管修補(bǔ)的方法來處理腸管破裂合并腹腔出血[6]。這樣，既加快了手術(shù)床周轉(zhuǎn)率，也提高了有效救治率。

3.3 精確治療 野戰(zhàn)綜合手術(shù)救治方艙在大出血的止血處理上體現(xiàn)了它精確治療的優(yōu)勢。如戰(zhàn)傷中常見的脾動脈破裂、肝動脈破裂、腹主動脈破裂、股動脈嚴(yán)重?fù)p傷、骨盆骨折髂動脈損傷、彈片損傷等，野戰(zhàn)綜合手術(shù)救治方艙介入造影檢查手段的使用能夠明確定位。介入止血治療通過出血的性質(zhì)、部位不同采取不同的介入治療方法：帶膜支架封堵、海藻酸鈉微球栓塞、彈簧圈栓塞、明膠海綿栓塞，能夠達(dá)到迅速止血的目的。在實質(zhì)性臟器及腹腔出血合并臟器損傷時，介入治療起到了引導(dǎo)性定位作用，減少剖腹探查、結(jié)扎止血的時間，降低出血量，盡早地維護(hù)了傷員的生理機(jī)制，控制傷情發(fā)展；同時，也避免了探查可能帶來的感染。

4 結(jié) 語

野戰(zhàn)綜合手術(shù)救治方艙是我院新研制的將介入手術(shù)與傳統(tǒng)外科急救高度集成的綜合救治單元，在損傷控制性外科中發(fā)揮積極推進(jìn)作用。在戰(zhàn)爭一線和各種災(zāi)害現(xiàn)場，包括交通事故及地震、洪水等自然災(zāi)害等，各類內(nèi)臟血管損傷較為多見，尤其是腹部臟器血管損傷，半數(shù)以上因診斷不及時，出血不能有效控制，導(dǎo)致傷亡率高達(dá)58.4%[11，12]。野戰(zhàn)綜合手術(shù)救治方艙針對這兩大死因具有明顯優(yōu)勢，能夠?qū)麊T的傷情做出快速診斷和初步處理，簡化手術(shù)縮短手術(shù)時間，精確治療提高救治率，從而降低傷亡率，加快傷員救治周轉(zhuǎn)率，保存有生力量。

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