李如亮 李春平 楊明輝 洪光亮 楊愛(ài)東 鄧聲治 盧峰 胡雅婷 閆永吉

1嵩明縣人民醫(yī)院泌尿外科 651700 云南嵩明

2昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院泌尿外科三病區(qū)

前列腺增生癥(BPH)為老年男性常見(jiàn)病[1]，經(jīng)尿道等離子雙極前列腺電切術(shù)(plasmakinetic resection of the prostate, PKRP) 是繼經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(transurethral resection of the prostate, TURP)和經(jīng)尿道前列腺汽化電切術(shù)(transurethral electrovaporization of the prostate, TUVP) 后發(fā)展起來(lái)的第三代治療BPH的腔內(nèi)微創(chuàng)技術(shù)，具有操作簡(jiǎn)單、對(duì)組織損傷小、止血效果好、技術(shù)容易掌握、安全性高等優(yōu)點(diǎn)[2]。本院于2010年引進(jìn)Olympus公司經(jīng)尿道等離子切割系統(tǒng)，2010年9月～2013年5月筆者行經(jīng)尿道前列腺等離子電切術(shù)(PKRP) 53 例,效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組53例，年齡55～83歲,平均66歲。病史1.5～12 年，所有患者均有典型的下尿路癥狀(lower ureteral tract symptoms, LUTS)，根據(jù)國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分(international prostate symptom score, IPSS)、生活治療評(píng)分(quality of life, QOL)、直腸指診、經(jīng)腹部超聲檢查列腺、前特異性抗原(prostate specific antigen, PSA) 和最大尿流率(Qmax)等診斷為BPH。27例合并高血壓、糖尿病或慢性支氣管炎等慢性疾病，經(jīng)藥物治療病情穩(wěn)定后手術(shù)；合并膀胱結(jié)石2 例；急性尿潴留24例，術(shù)前留置導(dǎo)尿管。術(shù)后病理檢查均證實(shí)為BPH。

1.2 手術(shù)方法

連續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉，采用Olympus公司經(jīng)尿道等離子切割系統(tǒng)：包括等離子體能量控制器、切割環(huán)狀電極、電視內(nèi)窺鏡系統(tǒng)和可360°旋轉(zhuǎn)連續(xù)沖洗式F26鏡鞘，沖洗液為0.9%氯化鈉溶液，30℃左右，60 cm左右灌注高度，切割汽化功率260～280 W，電凝功率100～150 W。手術(shù)在電視監(jiān)視下進(jìn)行，進(jìn)鏡后觀察精阜及雙側(cè)輸尿管開(kāi)口位置，膀胱內(nèi)小梁增生情況及有無(wú)結(jié)石及占位性病變，明確前列腺中葉及側(cè)葉增生情況以及外括約肌位置。先于膀胱頸6點(diǎn)處切一深達(dá)包膜的標(biāo)志溝至精阜。側(cè)葉增生為主者采用腔內(nèi)分隔切除，中葉增生明顯則先切斷5、7 點(diǎn)的動(dòng)脈血供再快速切除突入膀胱部分。前列腺體積較大者采用分段切除，最后處理精阜周圍的腺體，前列腺體積大者兩側(cè)腺體遠(yuǎn)端往往超過(guò)精阜，應(yīng)予小片切除。對(duì)并發(fā)膀胱結(jié)石患者先用氣壓彈道或鈥激光碎石后再行前列腺電切。切割結(jié)束后用Ellik沖出前列腺碎塊組織，再次仔細(xì)檢查腺窩電凝止血。若結(jié)石>3 cm 可在PKRP 后，恥骨后切開(kāi)一小口取出結(jié)石及同時(shí)取出前列腺組織，術(shù)中如電切時(shí)間近1 h 或沖洗液0.9%氯化鈉溶液>30 000 ml 時(shí)可根據(jù)患者情況使用呋塞米20 mg 靜推減輕心臟前負(fù)荷[3]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

手術(shù)時(shí)間21～112 (53±28) min；87%患者在60 min內(nèi)完成手術(shù)；術(shù)中出血量90～500 ml，平均失血量(211.3 ±67.4) ml，其中2例因腺體大，操作時(shí)間長(zhǎng)，出血多，給予輸全血400 ml。其余51例均無(wú)輸血，無(wú)經(jīng)尿道電切綜合征(TURS) 發(fā)生。切除前列腺組織重21～96 (57±28) g。術(shù)后沖洗時(shí)間1～2 d；術(shù)后留置尿管3～5 d。患者術(shù)前、術(shù)后血電解質(zhì)水平無(wú)明顯變化(P>0.05)。4例輕度尿失禁，1周～1個(gè)月后完全恢復(fù)；12例出現(xiàn)拔尿管后尿路刺激癥狀，1 d～3周后逐漸消失，無(wú)繼發(fā)性出血；尿道外口狹窄5例，予尿道擴(kuò)張1～6次治愈；3例拔尿管后不能自主排尿， 繼續(xù)留置尿管鍛煉膀胱功能1周后恢復(fù)正常排尿；術(shù)后隨訪1～6個(gè)月，患者IPSS、QOL、Qmax、剩余尿量(PVR)與術(shù)前相比均有明顯改善(P< 0.01)(表1)。

表1 患者手術(shù)前后IPSS、QOL、Qmax 及PVR 對(duì)比

3 討論

無(wú)論開(kāi)放或TURP治療BPH均存在一定風(fēng)險(xiǎn)，部分高危患者因此會(huì)喪失治療機(jī)會(huì)，只能永久性膀胱造瘺，生活質(zhì)量受到嚴(yán)重影響[4]。隨著設(shè)備的發(fā)展和手術(shù)技巧的提高，經(jīng)尿道手術(shù)的適應(yīng)證也逐漸擴(kuò)大，但大多數(shù)仍采用前列腺中葉縱行切溝法或者僅切除部分增生組織以改善梗阻癥狀，往往存在腺體切除不徹底、術(shù)后排尿困難改善不明顯或者復(fù)發(fā)而需要再次手術(shù)的可能[5]。

PKRP的基本原理是高頻電流通過(guò)兩電極時(shí)激發(fā)遞質(zhì)(生理鹽水)形成動(dòng)態(tài)等離子球體，作用于組織而產(chǎn)生汽化切割及電凝效果。其特點(diǎn)包括: 全新的動(dòng)態(tài)切割系統(tǒng)，操作方便，視野清晰，切割準(zhǔn)確，止血效果好，減少誤切引起的并發(fā)癥；表面溫度低于90℃的低溫切割，可穿透較淺組織，熱穿透不深，有效防止閉孔神經(jīng)反射，減少前列腺包膜外勃起神經(jīng)的損傷以及術(shù)后尿失禁、勃起功能障礙的發(fā)生[6,7]。因此， PKRP是一種安全性高、并發(fā)癥少、療效確切的手術(shù)方法，具有獨(dú)特的靶組織識(shí)別功能，當(dāng)電切環(huán)與包膜接觸時(shí)，能量自動(dòng)變小，切割停止，從而保護(hù)了包膜，降低了腔內(nèi)電切的難度及手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。

本組結(jié)果顯示，患者術(shù)后IPSS、QOL、Qmax、PVR均有明顯改善，表明PKRP治療BPH效果滿意，是一種安全性高、并發(fā)癥少、療效確切的手術(shù)方式，值得臨床推廣。

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