李靖

摘要：醫(yī)療保險是我國施行的一項惠民的保障性政策。醫(yī)保管理是醫(yī)院管理工作中重要的內(nèi)容。隨著經(jīng)濟和社會的快速發(fā)展，人們對就醫(yī)環(huán)境的需求越來越高，醫(yī)療保險也成為人們在醫(yī)院就診時候主要使用的方式。醫(yī)保結(jié)算工作是一項復雜而繁瑣的程序性工作。醫(yī)保結(jié)算需要醫(yī)保部門準確核對保險的項目和費用，使用的條件和范圍。醫(yī)保結(jié)算具有一定的重點和難度，醫(yī)保結(jié)算是醫(yī)療保障制度能否順利執(zhí)行和發(fā)揮效果的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。在醫(yī)保結(jié)算中，要遵循醫(yī)保結(jié)算的方式，應(yīng)該建立科學的機制進行醫(yī)保結(jié)算的統(tǒng)籌兼顧。本文從目前醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算的現(xiàn)狀分析，闡述了醫(yī)保結(jié)算建立科學機制的方式。

關(guān)鍵詞：醫(yī)保結(jié)算 現(xiàn)狀 科學性 合理機制

一、前言

醫(yī)療保障制度是對社會和人民有益的國家政策。醫(yī)保管理是一項重點工作。醫(yī)保部門對醫(yī)院的醫(yī)保使用和結(jié)算過程具有全程監(jiān)督的權(quán)力。我國醫(yī)療保險制度正處于初期的發(fā)展階段，醫(yī)療保險在使用過程中，經(jīng)常會出現(xiàn)國家制度與患者實際需求的矛盾。如何建立醫(yī)療保險在執(zhí)行科學性和規(guī)范性，是醫(yī)院和醫(yī)保部門應(yīng)該探索和思考的問題。建立合理的醫(yī)療保險結(jié)算制度是醫(yī)保服務(wù)于大眾的必然需要，是醫(yī)療保險實際應(yīng)用的必然需要。在新形勢下，醫(yī)保結(jié)算面臨著新的問題和新的情況，醫(yī)保資金的內(nèi)部控制松懈、醫(yī)保資金的管理方式落后，醫(yī)保結(jié)算工作在社會環(huán)境的沖擊下，具有更高的挑戰(zhàn)性。科學的規(guī)劃醫(yī)保結(jié)算工作是實現(xiàn)醫(yī)保資金為民所用的根本途徑。

二、當前醫(yī)保結(jié)算的主要方式

當前醫(yī)保結(jié)算的方式還是處于相對固定的形式。以新疆醫(yī)保政策為例，對于三級甲等公立醫(yī)院來說，無論是市級醫(yī)保、區(qū)級醫(yī)保、兵團醫(yī)保、鐵路醫(yī)保，還是新疆所有地區(qū)的醫(yī)保工作，住院治療都已經(jīng)實行了聯(lián)網(wǎng)制，都可以利用醫(yī)保刷卡進行結(jié)算。門診慢性病，住院結(jié)算有個人支付的本人交現(xiàn)金或刷個人醫(yī)?？ǎ嗅t(yī)保統(tǒng)籌支付的醫(yī)院先墊付，然后每月匯總打出結(jié)算單再到各醫(yī)保單位要錢.各醫(yī)保單位審核后再付款。但每年都有定額。超出定額的部分是結(jié)算中的難題。

公立醫(yī)院不能拒收病人，因此，要解決這個問題就要建立一種新的機制，比如個人支付后再有各保險公司給病人聯(lián)網(wǎng)支付一部分，建立醫(yī)保結(jié)算的科學機制。實現(xiàn)醫(yī)院對于小病大病住院都已各醫(yī)保擦卡聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，本人交大病錢的，啟動大病聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，超大病限額的自付現(xiàn)金，對于有公務(wù)員補助的病人，超大病的利用公務(wù)員補助資金。 根據(jù)醫(yī)療服務(wù)項目進行收費是現(xiàn)行醫(yī)保結(jié)算中最為廣泛的方式，屬于傳統(tǒng)的醫(yī)保結(jié)算方式。這種后付制保證了醫(yī)療活動的質(zhì)量，讓患者在就醫(yī)期間可以享受良好的醫(yī)療服務(wù)，同時，可以讓醫(yī)保機構(gòu)對整個支付環(huán)節(jié)有控制的余地，讓患者充分享受醫(yī)保帶來的優(yōu)惠。

三、醫(yī)保結(jié)算工作存在的問題

（一）醫(yī)療服務(wù)缺乏約束機制

醫(yī)療保障制度是惠民政策。政府給予醫(yī)療機構(gòu)社會醫(yī)療保險的使用權(quán)，就是要求醫(yī)院成為醫(yī)保執(zhí)行的重要體現(xiàn)。在實際操作中，個別醫(yī)院為了提高對醫(yī)保的利用，夸大病人的病情，引導病人進行一些不必要的檢查和治療，并在結(jié)算的時候，按照診療項目和用藥種類收取相應(yīng)的費用。醫(yī)保結(jié)算的最主要弊端就是醫(yī)療機構(gòu)缺乏約束機制，醫(yī)療機構(gòu)在進行醫(yī)保應(yīng)用時沒有明確的制度規(guī)定醫(yī)保使用的準則。

（二）醫(yī)療費用增長過快

我國經(jīng)濟的高速發(fā)展，帶來各個領(lǐng)域費用的增高。表現(xiàn)最為明顯的就是醫(yī)療機構(gòu)的診療費用。我國的醫(yī)療消費和衛(wèi)生費一直都處于增長過程中，高昂的醫(yī)療費用成為多數(shù)患者對醫(yī)院望而卻步的原因。醫(yī)保解決的是部門人們的就醫(yī)問題，只是在基礎(chǔ)性的醫(yī)療服務(wù)中有所幫助。醫(yī)保結(jié)算中，高額的醫(yī)療費用占據(jù)了醫(yī)療費用的大部分方面。同時，醫(yī)保資金使用過程中經(jīng)常出現(xiàn)過度浪費的現(xiàn)象。醫(yī)療機構(gòu)為了獲得更多的收益，在醫(yī)保資金使用上，會不顧及醫(yī)療費用的高昂，醫(yī)療費用在很大程度上高于醫(yī)保的范圍。

（三）新醫(yī)改下醫(yī)院與醫(yī)保存在矛盾

新醫(yī)改意見出臺后，醫(yī)院扮演著雙重角色。既是醫(yī)改的對象，又是醫(yī)保的供方。醫(yī)院和醫(yī)保存在一些矛盾。主要表現(xiàn)在一是因資金籌集少導致的醫(yī)患關(guān)系緊張；二是醫(yī)保費用與結(jié)算方式不合理導致的醫(yī)院合理收入減少；三是醫(yī)保基金和政府財力與患者的無限醫(yī)療需求存在矛盾。醫(yī)院與醫(yī)保應(yīng)加強溝通、互贏互利，建立醫(yī)院與醫(yī)保之間平等的協(xié)商談判機制。同時，醫(yī)院要建立與醫(yī)保能力適應(yīng)的收益標準，在結(jié)算和付費方式上體現(xiàn)科學性。對新增的醫(yī)療項目，要及時更新網(wǎng)絡(luò)終端的數(shù)據(jù)庫，保證病種范圍能夠得到及時的更新，促進收費結(jié)算的快捷。

四、建立科學化醫(yī)保結(jié)算工作的對策

（一）實行醫(yī)保與多種保險聯(lián)合參與的模式

醫(yī)保部門與醫(yī)療機構(gòu)要建立和諧的關(guān)系。在使用醫(yī)保的同時，鼓勵補充保險和社會互助保險等多種保險的參與，提倡基本醫(yī)保防大病的效能，讓參保人員在醫(yī)院就醫(yī)時，有更多的保證?；颊咴谑褂冕t(yī)保資金時就不至于只有一個方向可循，可以從根本上解決醫(yī)患矛盾。這樣就改變了現(xiàn)階段醫(yī)保資金的分配投入制度。每年醫(yī)保管理部門都應(yīng)該對各家醫(yī)院進行資格評定。根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)的診療特點和診療經(jīng)驗，確定人均診療費用。醫(yī)保部門向每個醫(yī)院提供必要的醫(yī)保資金。這個定額給予方式降低了醫(yī)院的管理成本，在形式上和結(jié)果上，控制了醫(yī)保結(jié)算方面的數(shù)量。限制醫(yī)保資金的使用雖然控制了醫(yī)保資金的過度使用，但是，也在一定程度上阻礙的醫(yī)院的發(fā)展。因此，醫(yī)院要建立彌補醫(yī)?？杖钡脑\療方式，例如建立專項資金應(yīng)對特殊事件，在醫(yī)保限制內(nèi)使用藥物等。保證醫(yī)保結(jié)算的種類具有現(xiàn)實應(yīng)用。

（二）建立醫(yī)保資金結(jié)算的應(yīng)用細節(jié)檢查制度

醫(yī)保結(jié)算要根據(jù)患者具體的診療過程來判斷。這種判斷要依據(jù)病人的病情種類、病情程度、治療方式等來確定。在醫(yī)療保險制度中，醫(yī)療服務(wù)時付費的基礎(chǔ)，那么，在診療過程中，病人的所有的醫(yī)療行為都要有明確的記錄。在使用時，醫(yī)生應(yīng)該酌情采用醫(yī)保用藥?；颊邔τ卺t(yī)院采用了哪些醫(yī)保用藥有知情權(quán)。建立科學的醫(yī)保結(jié)算機制，核心就是建立醫(yī)保資金的使用細節(jié)，在具體的操作上，建立各個相應(yīng)的制度。任何醫(yī)療服務(wù)都要堅持以病人的實際需要為前提。醫(yī)保結(jié)算需要處理的信息量很大，在管理過程中，不能誘導和提供給病人錯誤的信息。在細節(jié)管理中，要實行監(jiān)督檢查的同步效應(yīng)。

（三）完善醫(yī)保結(jié)算時的審核制度

醫(yī)保結(jié)算中的重點環(huán)節(jié)就是對人員與醫(yī)保證卡的審核。醫(yī)療機構(gòu)在結(jié)算的時候，要重點查驗結(jié)算的人員和醫(yī)療卡是否合一。參保病人到門診和住院的時候，要清晰核對住院病歷和付費清單。對于被診療人的醫(yī)囑、檢查報告要有清晰的記錄。醫(yī)保結(jié)算審核制度是醫(yī)保結(jié)算工作的重要方面。醫(yī)保結(jié)算審核制度可以從業(yè)務(wù)辦理過程、費用審批環(huán)節(jié)、資料復核等加以管理。在發(fā)現(xiàn)不合理支出的時候，要及時中止支付，并對產(chǎn)生的問題進行及時的處理，保證醫(yī)保資金的安全使用。

五、結(jié)束語

醫(yī)療保險費用結(jié)算模式受多種因素的影響，在醫(yī)院整體運行中，具有基礎(chǔ)性作用。醫(yī)療保險的結(jié)算方式根據(jù)醫(yī)療需求、醫(yī)療服務(wù)都會產(chǎn)生不同的結(jié)算結(jié)果。在醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算中建立科學機制，是提高醫(yī)療服務(wù)的重要舉措，是實現(xiàn)醫(yī)療保險公平公正應(yīng)用于民的重要保證。研究醫(yī)保結(jié)算工作中建立科學機制，就是從根本上解決醫(yī)保結(jié)算工作當前存在的重點問題，從理論層面和實際應(yīng)用上探索醫(yī)療保險的合理化操作。做好醫(yī)保結(jié)算工作，有利于患者對診療費用的全面了解，有利于國家保障性政策的陽光公開，有利于實現(xiàn)醫(yī)保資金與患者之間的雙向統(tǒng)一。

參考文獻：

[1]楊炯.公立醫(yī)院醫(yī)療保險費用結(jié)算方式的思考[J].衛(wèi)生軟科學，2010年02期

[2]呂富明，趙雅娟，馬長延，顧曉陽.醫(yī)療保險結(jié)算辦法的綜合比較[J].衛(wèi)生軟科學，2000年03期

[3]趙密.醫(yī)院財務(wù)管理如何與醫(yī)保結(jié)算方式合拍[J].中國醫(yī)療保險，2013年02期

[4]王建國，王麗華，張玉琴，唐湘林.淺談定點醫(yī)院醫(yī)保財務(wù)管理的改革措施[J].勞動保障世界，2009年10期

[5]吳丹.探析醫(yī)院財務(wù)管理在實施醫(yī)保中的問題及對策[J].新會計，2010年06期endprint